Кризисное вмешательство – это экстренная кратковременная психологическая помощь, нацеленная на поддержку и сопровождение людей, оказавшихся в кризисной ситуации, возвращение их к равновесию биопсихологического функционирования и минимизацию последствий психической травмы.
Кризис может быть определен, как восприятие или переживание субъектом события или ситуации невыносимой трудности, которая значительно превышает его биологические, психологические, социальные и др. ресурсы, и с которой не справляются его копинг-механизмы. Вспомним определение, данное Ф.Е. Василюком для понятия «критическая ситуация»: «Критическая ситуация в самом общем плане должна быть определена как ситуация невозможности, т.е. такая ситуация, в которой субъект сталкивается с невозможностью реализации внутренних необходимостей своей жизни (мотивов, стремлений, ценностей и пр.)».
Кризис
Кризисная ситуация или психическая травма может случиться на личном, групповом или социальном уровне.
Личная травма или личный кризис определяется, как переживание человеком ситуации или события, в которой он испытывает бессилие, невозможность справиться с ситуацией с помощью его обычных копинг-средств, потерю чувства собственного достоинства, социальной поддержки, контроля. Это могут быть ситуации, которые угрожают жизни и здоровью человеку, случаи насилия во всех его формах, а также острые ситуации эмоционального шантажа (например, угроза или демонстративное осуществление самоубийства). Также в них включаются ситуации, когда человек становится свидетелем убийства, другого насильственного преступления, самоубийства. К ним же относятся ситуации тяжелых личных потерь.
Когда человек переживает персональный кризис, приоритетом для терапевта или консультанта является безопасность этого человека. Терапевт должен убедиться в том, что жизни и здоровью человека, в силу его состояния (или в силу обстоятельств), ничего не угрожает и помочь ему создать и ощутить пространство безопасности. Консультанты обязательно должны задавать вопросы о том, имеет ли данный человек адекватную семейную и социальную поддержку, об его социальной сети, о воспринимаемом им уровне поддержки. Если необходимо, то консультант направляет человека для прохождения медицинского осмотра и лечения (в том числе, и в психиатрическую клинику или клинику неврозов).
Групповая или массовая (социальная) травма может произойти при самых разнообразных обстоятельствах и обычно имеет широкие последствия, т.е. ее последствия касаются не только непосредственных участников и свидетелей травматической ситуации, но и более широко переживаются сообществом или социумом. К таким ситуациям относятся случаи стрельбы в школе и других общественных местах, террористические атаки, природные и техногенные катастрофы. Социальные травмы обычно связаны с резкими экономическими спадами, политическими переворотами и т.п. Первоочередное задачей консультанта в этих случаях является не только обеспечение физической и психологической безопасности, но и предоставление пострадавшему необходимых социальных и психологических ресурсов, а также донесение до его сознания доступности данных ресурсов.
Консультант должен иметь и давать информацию об убежищах, кризисных центрах, других местах, которые могут обеспечить людей кровом, едой, медицинской помощью. В кризисном вмешательстве вопросы обеспечения витальных потребностей человека выходят на первый план.
Цели и задачи
Приоритетная и первая задача кризисного вмешательства и консультирования состоит в том, чтобы стабилизировать состояние человека. Вторая – в том, чтобы провести необходимые меры по его ре-адаптации (т.к. кризисная ситуация или психическая травма обычно приводят к его дезадаптации). Кризисное вмешательство обычно происходит без какой-либо предварительной подготовки, и может проводиться в разных сеттингах (поскольку критическая ситуация может возникнуть совершенно неожиданно, а психическая травма сформироваться мгновенно). В психологии кризисные состояния считаются временным, и при нормальном восстановлении психики обычно длятся не дольше месяца, хотя отдаленные последствия могут сказываться годами.
Кризисное вмешательство – экстренная временная помощь и уход, оказываемые человеку, который временно утратил способность нормально функционировать из-за необычно высокого стресса, психической травмы или другой критической ситуации. Кризисное вмешательство призвано остановить нисходящую спираль неадекватного и дезадаптивного поведения и возвратить человека к его обычному уровню докризисного функционирования.
Виды травмы:
1. Эмоциональная
2. Шоковая
3. Травма развития
4. Пренатальная
5. Медицинская (наркоз)
6. Глобальная травма высокой интенсивности (взрыв)
7. Неизбежная атака (изнасилование, нападение)
8. Неудача в физической защите
9. Пытка, ритуальное насилие
10. Физическое поражение (перелом, операция)
11. Черепно-мозговая травма
12. Вторичная травма (ретравматизация)
13. Викарная травма
Признаки кризисного состояния
Консультанты и терапевты обязательно должны знать о типичных реакциях и симптомах тех, кто оказался в кризисной ситуации и (или) борется с последствиями психической травмы. Часто человек выглядит дезориентированным. Можно легко заметить диссоциативные симптомы. При острой психической травме на начальном этапе наблюдается состояние растерянности, характеризующееся дезориентацией, сужением восприятия и внимания. В последующем развивается тревога, паника, вегетативно-соматические симптомы, злоба, отчаяние или ступор. В большинстве случаев симптомы развиваются в течение нескольких минут, и их выраженность уменьшается через 24-48 часов. После реакции может сохраняться частичная или полная амнезия. Физиологический ответ на травму включает в себя: шоковую реакцию, учащенный сердечный ритм, дрожь, тремор, головокружение, слабость, рвоту, головную боль, чувство холода и онемения, обморок, потливость, сильную усталость.
Диссоциативным симптомам уделяется особое внимание в различных исследованиях. Считалось, что именно эти нарушения лежат в основе хронического течения стрессового расстройства. Более того, такие диссоциативные проявления, как нарушение восприятия окружающего, дереализация, деперсонализация и бесчувствие, рассматриваются в качестве основных предикторов затяжного течения острых стрессовых расстройств с развитием ПТСР.
При затяжном течении травматических реакций появляются признаки, характерные для хронического стрессового расстройства: повторяющиеся переживания травмирующих событий, избегание напоминаний об обстоятельствах этих событий и вегетативно-соматические проявления. Человек резко реагирует на любые сенсорные раздражители.
Проявления, объединяющие посттравматическое стрессовое расстройство и тяжелое, непродуктивное переживание критической ситуации, следующие: на когнитивном уровне обычно присутствуют идеи самообвинения или обвинения других, в самых нелогичных и дисфункциональных интерпретациях. Человек становится чрезмерно раздражительным, эмоционально неуравновешенным. Он обычно находится в несколько спутанном состоянии, ему трудно сосредоточиться и рассуждать логически. Он чувствует сильную неуверенность в себе, даже в привычных вопросах. Полноценная критика к своему состоянию часто отсутствует. Человек субъективно не может оценить эти симптомы. Ему кажется, что он просто устал или хочет спать. Обычный эмоциональный ответ на травму или критическую ситуацию – это апатия, дисфория, другие депрессивные симптомы. Или, наоборот, вспышки паники и повышенная тревожность. Чувства беспомощности, бесполезности, безнадежности, отвержения, гнева, беспричинного страха, необоснованной вины, отрицания сопровождают ПТСР и переживание критической ситуации. Если говорить о симптомах, проявляющихся в поведении, то это обычно проблемы с аппетитом, трудности со сном, конфликтность, избегание общения и ситуаций социального взаимодействия, пониженный интерес к социальным видам активности.
Семь экзистенциальных тем развития и семь структур характера в зависимости от того, как травма прерывает развитие на каждой стадии:
1. имею ли я право быть; хотят ли меня, любят ли (структура существования)
2. знаю ли я, что хочу, и имею ли право получить (структура потребности)
3. имею ли я право на чувства, на свободу (структура автономии)
4. примет ли мир мою силу, энергию, волю (структура воли)
5. могу ли я испытывать сексуальные
чувства без вины, без стыда (структура любовь-сексуальность)
6. имею ли я право на свое мнение (структура мнения)
7. могу ли я быть принятым в команде
и достичь личного успеха (структура солидарности)
Основные принципы кризисного вмешательства
Когда терапевт или консультант работает с кризисным состоянием (в случае персональной или массовой кризисной ситуации), то он должен следовать шести основным принципам, обоснованным для такого вида интервенции [Flannery, R.B., & Everly, G.S. (2000). Crisis intervention: a review. Internal Journal of Emergency Mental Health, 2(2), 119-125.].
Общий подход
Кризисное вмешательство объединяет различные инструменты оценки состояния пострадавшего и распределения пострадавших (triage) по разным группам, в зависимости от уровня ущерба и необходимой помощи. В западных странах используются следующие процедуры: Roberts Assessment Crisis Intervention Trauma Treatment (ACT), Roberts 7 Stage Crisis Intervention Model, SAFER-R Model и Lerner and Shelton's 10 step acute stress & trauma management protocol. Все эти процедуры создают некую комплексную всестороннюю модель, которая может быть использована универсально в большинстве кризисных ситуаций.
Например, Roberts Assessment Crisis Intervention Trauma Treatment (ACT) была разработана Робертсом в ответ на события 11 сентября 2001 г. и представляет собой, в общих чертах, 3-уровневую структуру.
Первый уровень – это оценка. Консультантам и терапевтам нужно определить первостепенные потребности и нужды пострадавшего, их состояние, наряду с потребностями и состояниями других вовлеченных лиц: родственников пострадавших, спасателей и т.п. При необходимости этих людей направляют также к другим специалистам, например, к медикам. Нужно провести три типа оценки:
Второй уровень – непосредственное кризисное вмешательство. Определение человека в специальные группы поддержки или обеспечение его сопровождения. Предоставление помощи, оказываемой при массовых бедствиях, и социальных услуг. Снятие острых симптомов травматических стресса. Расспрос пострадавших о произошедшем инциденте (дебрифинг). Представление информации клиенту о симптомах психической травмы, методах терапии и способах саморегуляции. Фасилитация в решении ближайших, простых, бытовых проблем клиента. На этом уровне допустим и своего рода «инструктаж» со стороны психолога.
Третий уровень - работа с последствиями психической травмы. Посттравматические симптомы психической травмы, внутренние эмоциональные конфликты должны быть сняты и решены с помощью минимального количества сессий, т.к. кризисное вмешательство – это ограниченная во времени и очень целенаправленная терапия. Обучение приемам стресс-менеджмента. Разработка стратегий дальнейшего выхода из кризиса и выздоровления, сопровождение первых активных шагов в этом направлении.
Для каждого уровня Робертс разработал специальный протокол для оценки состояния клиентам и определения возможных стратегий терапии.
Или, в другом разрезе (пошаговом), Робертс рекомендует предпринимать следующие 7 шагов (Roberts 7 Stage Crisis Intervention Model):
Данный шаг сосредоточен на оценке опасности для психики и здоровья. Это должно быть сделано быстро и комплексно, с использованием всех био-психо-социальных факторов, доступных терапевту, непосредственно после прибытия на место катастрофы или при первом приеме клиента. Как только терапевт убедился, что жизнь и здоровье находятся в относительной безопасности, нужно установить доверительный контакт с пострадавшим.
Определение основных проблем (включая те причины, которые могли привести к возникновению такой критической ситуации в их жизни) и (или) травматических симптомов. На этой стадии важно, чтобы лидирующая роль и контроль над обсуждением истории, по возможности, принадлежали клиенту. Нужно дать возможность клиенту высказаться его собственными словами, без использования или навязывания специальных терминов или своей точки зрения.
Обычно в состоянии посттравматического стресса чувства и эмоции превалируют над когнитивной и мотивационной сфера, таким образом, контакт, исследование, осмысление, оценка этих чувств становится важной частью психологического вмешательства. Консультанту необходимо обладать навыками активного слушания и эмпатии. После этого терапевт должен работать очень аккуратно, деликатно и тщательно, т.к. его задача – помочь клиенту критически оценить и конфронтировать с его искаженными мыслями и неадекватными эмоциональными реакциями (Emotions are not Facts!), и сопровождающими их дезадаптивными формами поведения. Главное на данном этапе – чтобы у клиента появилась критическая, осмысленная позиция по отношению к своим мыслям, эмоциям, формам поведения. Неадекватные формы копинга должны быть критически осмыслены. Также в задачу консультанта входит разработка совместно с клиентом альтернативных вариантов рассуждений, контраргументов, новых поведенческих опций.
На этом шаге консультант и клиент переходят к активной совместной разработке адаптивных копинг-стратегий. Данная ситуация, скорее всего, будет совсем не похожа на весь предыдущий клиентский опыт, поэтому консультанту важно помочь клиенту вспомнить те ситуации, где он или другие люди благополучно справлялись со стрессом или находили выход из критических обстоятельств. Важно исследовать предполагаемые последствия использования новых копинг-стратегий в ближайшем будущем (и предвидеть печальные последствия использовать дезадаптивных форм копинга). Этот шаг, по оценке Робертса, как правило, является самым трудным во всей программе кризисного вмешательства.
Как только конкретный план разработан и записан (клиентом при небольшой поддержке терапевта), можно переходить к мотивированию клиента и стимулированию его уверенности. Сам по себе разработанный план или структура уже является доказательством способностей клиента, его успешности в борьбе со стрессом. Важно сделать план настолько конкретным, насколько возможно, и представить его так, чтобы он способствовал наделению кризисного события новым опытом и новым значением. Появление нового значения у кризисной ситуации (рефрейминг) является также важной частью успеха терапии, потому что доказывает клиенту его силу, контроль, приобретение нового опыта.
Специалист договаривается с клиентом о последующей встрече (после некоторого перерыва), на которой он сможет оценить его посткризисное состояние и совместно с клиентом определить шаги для коррекции этого состояния (при наличии нерешенных проблем) или для дальнейшего выхода и развития (при очевидно положительной динамике). Шаг 7 может включать в себя бустерные сессии, а также исследование достижений клиента и его потенциала.
Модель SAFER-R
Данная модель используется еще чаще, чем модель АСТ Робертса. SAFER-R [George S. Everly, Jr., Ph.D., C.T.S, 2001] рассматривает кризисное вмешательство, как инструмент, который помогает клиенту достичь его обычного, докризисного уровня функционирования (по сути, вернуться к нему). Данная модель состоит из 5+1 стадий.
Lerner и Shelton предложили Acute Stress & Trauma Management Protocol, состоящий из 10 стадий (модель больше всего подходит при работе с шоковыми травмами):
После того, как кризисная ситуация была оценена, и были применено первичное кризисное вмешательство, целью терапевта становится устранение симптомов травматического или посттравматического стресса, и работа с травматическим опытом (репроцессинг). Но это уже цель долгосрочной терапии, а не кризисного вмешательства.
Критика
Помимо использования кризисного вмешательства для людей, которые сильно пострадали физически, должны быть приложены другие адекватные меры для улучшения их состояния, выздоровления, адаптации. Например, предоставление комплексной медицинской диагностики, адаптационная терапия по специальному трудоустройству и логопедия, специализированная коммуникационная техника и другие приспособления. Нужно очень внимательно отнестись с таким пострадавшим с тем, чтобы они в полном объеме смогли выразить свои нужды, т.к. общение и понимание зачастую затруднены. Возможно, их страдания связаны не столько с психологическим состоянием, сколько с невозможностью приспособиться к новым условиям жизни. Очень часто кризисное вмешательство применяется вместо того, чтобы предложить пострадавшим лучшие методы лечения, реабилитации и образовательной помощи. Часто кризисные интервенции заменяют собой полноценные программы инклюзии для пострадавших детей (которые должны включать в себя широкий перечень услуг по поддержке и социальному обеспечению). Родители остаются без какой-либо информации о подобных интервенциях, пострадавшие дети находятся в условиях сегрегации и изоляции, что лишает родителей возможностей помочь ребенку выздороветь (даже, если такие шансы на выздоровление маловероятны) или полноценно развиваться. По сути, интервенция подменяет собой лечение и реабилитацию.
Расспрос пострадавших о произошедшем инциденте (дебрифинг) – это метод, который часто подвергается критики за неэффективность избавления от негативных психологических последствий кризисных ситуаций. Эта техника используется в групповой терапии через 24-72 часа после произошедшего инцидента. Обычно это одноразовая встреча, которая длится 3-4 часа. Но сессии могут и продолжиться, если члены группы сочтут это необходимым. Многие исследования показали, что у тех, кто участвовал в сессиях дебрифинга, чаще наблюдались симптомы ПТСР (через 12 месяцев), чем у тех, к кому не применялась данная психологическая техника. Тем не менее, большинство участников дебрифинга считают, что этот опыт был для них полезным.
Некоторые критики, которые исследовали пострадавших, которым не была оказана никакая психологическая помощь, считают, что приписывание успеха выздоровления кризисному вмешательству – это типичная ошибка аттрибуции, и что выздоровление все равно происходит само по себе, естественным путем.
Викарная травматизация
Работа с пережившими травму оказывает негативное воздействие на самого психотерапевта, у которого могут возникнуть проблемы, сходные с таковыми у пациентов. Это явление получило название «вторичной», или «викарной», травматизации. Маккенн и Перлман описывают этот эффект как разрушение у психотерапевта собственных представлений об окружающей действительности и о себе. Выслушивание рассказов пациентов о связанных с травмой переживаниях может вызвать шоковую реакцию, приводя к стойкому изменению ожиданий и представлений, что, в свою очередь, оказывает воздействие на чувства и межличностные отношения психотерапевта. Работая с людьми, пережившими травму, психотерапевт может утратить веру в собственную безопасность и неуязвимость, а также в то, что в мире царит порядок, а окружающие заслуживают доверия. В соответствии с предложенной моделью реакции психотерапевта на пациента зависят от степени расхождения травмирующих образов с когнитивными схемами психотерапевта (McCann & Pearlman, 1990). Например, если личный опыт психотерапевта позволил ему выработать представления (схемы) о собственной безопасности, которые лежат в основе ощущения благополучия, работа с жертвами преступлений может подорвать веру в свою защищенность. Кроме того, травмирующие образы могут внедриться в память психотерапевта и стать навязчивыми.
Для профилактики викарной травматизации психотерапевтам важно уметь распознавать ее признаки и предпринимать меры по их устранению. Маккенн и Перлман (McCann & Pearlman, 1990) рекомендуют избегать социальной изоляции и использовать в качестве источника поддержку коллег-специалистов. Особенно хороший эффект оказывает обсуждение своих проблем с другими специалистами, которым по роду работы приходится общаться с жертвами преступлений. Коллеги помогут распознать и скорректировать реакции викарной травматизации.
Другие предложенные авторами стратегии совладания включают внесение разнообразия в свою работу, т. е. привлечение пациентов с широким спектром проблем, участие в других видах профессиональной деятельности и различных хобби, признание ограниченности своих возможностей, работу над изменением своего социального положения, фокусирование на позитивном личностном влиянии своей профессиональной деятельности и обогащении с ее помощью своей жизни.
«Сопротивление»
Пациенты с ПТСР могут оказаться довольно трудными из-за своего неоднозначного отношения к психотерапии. Они хотят получить помощь, но опасаются собственных воспоминаний, кроме того, они не склонны доверять окружающим (включая психотерапевтов). Избегающее поведение, в том числе избегание размышлений на определенные темы, — критерий для постановки диагноза ПТСР. Поэтому пациенты часто не являются или опаздывают на первую сессию. Терапия по возможности должна начинаться уже с телефонного разговора, еще до первой сессии. Если психотерапевт выражает понимание сомнений пациента в целесообразности обращения за помощью и поощряет его к этому, вероятность успешного начала терапии возрастает. Психотерапевту следует акцентировать внимание пациента на том, что избегание само по себе является симптомом ПТСР, но в качестве средства решения проблемы неэффективно. Если рассматривать избегающее поведение только как «сопротивление», это помешает психотерапевту работать эффективно. Эта и другие трудности взаимодействия с пережившими изнасилование обсуждаются в ряде работ (Koss & Harvey, 1991; Kilpatrick & Veronen, 1983). Шей и Манро (Shay & Munroe, 1999) уделяют внимание проблемам работы с участниками боевых действий, страдающими выраженным ПТСР.
Теоретические, методологические и практические основы ТОТ психической травмы:
Современные представления о психической травме. Модели психотерапии.
Цель психотерапевтической работы с точки зрения этого подхода состоит в восстановлении естественных реакций организма человека на травмирующее событие, выходе к собственным ресурсам и включении механизма саморегуляции.
В основе представления о нервном механизме травмы лежит понимание о травме как о незавершенной активации нервной системы. Незавершенная активированная энергия борьбы/убегания блокируется через механизм экстренного торможения, и принцип работы с травмой состоит в разблокировании энергии, «застывшей» в момент поражения.
Данная обучающая программа рассматривает психическую травму, как ответ психики на событие, угрожающее жизни, физическому или психическому здоровью самого человека (или другого человека), которое характеризуется незавершенной реакцией на активацию нервной энергии («околосмертное» состояние). Пример:
Две ситуации:
Мама стоит во дворе и видит, как ее сын бежит за мячиком на дорогу. Она бежит за ним, выдергивает его из-под колес автомобиля, после чего страшно ругается на него, и потом они вместе плачут. Приведет ли такое событие к образованию психической травмы? Нет, потому что активация нервной энергии была завершена.
Или:
Мама стоит на балконе и видит, как ее сын бежит за мячиком на дорогу. Она в ужасе начинает метаться. В итоге, с ребенком все в порядке, но у мамы травма, поскольку не было возможности завершить реакцию на активацию нервной системы (застывшая, застрявшая в теле травмирующая психическая энергия).
Психика контейнирует данную энергию, но она прорывается наружу. Травматическая энергия влияет на мотивы, цели, выборы, поведение человека, хотя он может этого не осознавать. Травма часто является причиной клиентского сопротивления. Новые травматические события наслаиваются на предыдущую травму, складируются в тот же контейнер по принципу «слоеного пирога». Новое слаботравмирующее событие может вызвать неадекватную реакцию. Травматический опыт «ищет лазейку». С застаревшими или хроническими травмами надо работать постепенно, медленно, послойно. Главное правило: нельзя входить в контакт с травматическими переживаниями, не активировав и не организовав ресурс клиента. Терапевт, по сути, выполняет две главные функции: организация ресурса и сопровождение клиента при символическом, безопасном переживании травматического события (re-processing). Психолог постепенно и всесторонне повторяет, отзеркаливает, воспроизводит телесную конфигурацию психической травмы и отрабатывает ее маленькими порциями.
Понятие триединости мозга. «Рептилийный» мозг.
В основе представления о нервном механизме травмы лежит понимание о травме как о незавершенной активации нервной системы. Незавершенная активированная энергия борьбы/убегания блокируется через механизм экстренного торможения, и принцип работы с травмой состоит в разблокировании энергии, «застывшей» в момент поражения. Нейробиохимия травмы. Реакции трех F (fight, flight and freeze). Почему «разговорные» техники дают небольшую эффективность при работе с психической травмой. Какие техники лучше применять для работы с первым блоком мозга (с «древним мозгом»). Почему опасны катарсические техники отреагирования травмы. Работа на уровне ощущений с последующим подключением визуализации, эмоций, смыслов, поведения. Процесс «тления» травмы на уровне нейробиохимии головного мозга (kindling).
Разница между реакциями клиента, создающими ретравматизацию, и реакциями отреагирования, стимулирующими саморегуляцию организма и освобождение от психической травмы. Как помочь человеку отреагировать травму, если вы стали встретили его непосредственно после травматического события. Почему в этот момент нельзя применять техники и препараты, подавляющие непосредственные реакции. Фильм П. Левина про белого медведя. Работа психолога, как «контролера» клиентского процесса ради безопасности клиента.
В т.ч. 7 тем «травматической ранености», проявляющие себя в телесном воплощении и поддающиеся визуальной диагностике;
Важное правило: если человек пережил травму, значит, что его ресурс больше, чем эта травма. В США проводилось исследование, которое показало, что среди талантливых, успешных людей огромное количество тех, кто до 6 лет пережил экзистенциальную травму (чтобы выжить психика активировала ресурс «в полный рост»).
Нейропсихология травмы:
• тление
• титрование
• угашение
Кризис может быть определен, как восприятие или переживание субъектом события или ситуации невыносимой трудности, которая значительно превышает его биологические, психологические, социальные и др. ресурсы, и с которой не справляются его копинг-механизмы. Вспомним определение, данное Ф.Е. Василюком для понятия «критическая ситуация»: «Критическая ситуация в самом общем плане должна быть определена как ситуация невозможности, т.е. такая ситуация, в которой субъект сталкивается с невозможностью реализации внутренних необходимостей своей жизни (мотивов, стремлений, ценностей и пр.)».
Кризис
Кризисная ситуация или психическая травма может случиться на личном, групповом или социальном уровне.
Личная травма или личный кризис определяется, как переживание человеком ситуации или события, в которой он испытывает бессилие, невозможность справиться с ситуацией с помощью его обычных копинг-средств, потерю чувства собственного достоинства, социальной поддержки, контроля. Это могут быть ситуации, которые угрожают жизни и здоровью человеку, случаи насилия во всех его формах, а также острые ситуации эмоционального шантажа (например, угроза или демонстративное осуществление самоубийства). Также в них включаются ситуации, когда человек становится свидетелем убийства, другого насильственного преступления, самоубийства. К ним же относятся ситуации тяжелых личных потерь.
Когда человек переживает персональный кризис, приоритетом для терапевта или консультанта является безопасность этого человека. Терапевт должен убедиться в том, что жизни и здоровью человека, в силу его состояния (или в силу обстоятельств), ничего не угрожает и помочь ему создать и ощутить пространство безопасности. Консультанты обязательно должны задавать вопросы о том, имеет ли данный человек адекватную семейную и социальную поддержку, об его социальной сети, о воспринимаемом им уровне поддержки. Если необходимо, то консультант направляет человека для прохождения медицинского осмотра и лечения (в том числе, и в психиатрическую клинику или клинику неврозов).
Групповая или массовая (социальная) травма может произойти при самых разнообразных обстоятельствах и обычно имеет широкие последствия, т.е. ее последствия касаются не только непосредственных участников и свидетелей травматической ситуации, но и более широко переживаются сообществом или социумом. К таким ситуациям относятся случаи стрельбы в школе и других общественных местах, террористические атаки, природные и техногенные катастрофы. Социальные травмы обычно связаны с резкими экономическими спадами, политическими переворотами и т.п. Первоочередное задачей консультанта в этих случаях является не только обеспечение физической и психологической безопасности, но и предоставление пострадавшему необходимых социальных и психологических ресурсов, а также донесение до его сознания доступности данных ресурсов.
Консультант должен иметь и давать информацию об убежищах, кризисных центрах, других местах, которые могут обеспечить людей кровом, едой, медицинской помощью. В кризисном вмешательстве вопросы обеспечения витальных потребностей человека выходят на первый план.
Цели и задачи
Приоритетная и первая задача кризисного вмешательства и консультирования состоит в том, чтобы стабилизировать состояние человека. Вторая – в том, чтобы провести необходимые меры по его ре-адаптации (т.к. кризисная ситуация или психическая травма обычно приводят к его дезадаптации). Кризисное вмешательство обычно происходит без какой-либо предварительной подготовки, и может проводиться в разных сеттингах (поскольку критическая ситуация может возникнуть совершенно неожиданно, а психическая травма сформироваться мгновенно). В психологии кризисные состояния считаются временным, и при нормальном восстановлении психики обычно длятся не дольше месяца, хотя отдаленные последствия могут сказываться годами.
Кризисное вмешательство – экстренная временная помощь и уход, оказываемые человеку, который временно утратил способность нормально функционировать из-за необычно высокого стресса, психической травмы или другой критической ситуации. Кризисное вмешательство призвано остановить нисходящую спираль неадекватного и дезадаптивного поведения и возвратить человека к его обычному уровню докризисного функционирования.
Виды травмы:
1. Эмоциональная
2. Шоковая
3. Травма развития
4. Пренатальная
5. Медицинская (наркоз)
6. Глобальная травма высокой интенсивности (взрыв)
7. Неизбежная атака (изнасилование, нападение)
8. Неудача в физической защите
9. Пытка, ритуальное насилие
10. Физическое поражение (перелом, операция)
11. Черепно-мозговая травма
12. Вторичная травма (ретравматизация)
13. Викарная травма
Признаки кризисного состояния
Консультанты и терапевты обязательно должны знать о типичных реакциях и симптомах тех, кто оказался в кризисной ситуации и (или) борется с последствиями психической травмы. Часто человек выглядит дезориентированным. Можно легко заметить диссоциативные симптомы. При острой психической травме на начальном этапе наблюдается состояние растерянности, характеризующееся дезориентацией, сужением восприятия и внимания. В последующем развивается тревога, паника, вегетативно-соматические симптомы, злоба, отчаяние или ступор. В большинстве случаев симптомы развиваются в течение нескольких минут, и их выраженность уменьшается через 24-48 часов. После реакции может сохраняться частичная или полная амнезия. Физиологический ответ на травму включает в себя: шоковую реакцию, учащенный сердечный ритм, дрожь, тремор, головокружение, слабость, рвоту, головную боль, чувство холода и онемения, обморок, потливость, сильную усталость.
Диссоциативным симптомам уделяется особое внимание в различных исследованиях. Считалось, что именно эти нарушения лежат в основе хронического течения стрессового расстройства. Более того, такие диссоциативные проявления, как нарушение восприятия окружающего, дереализация, деперсонализация и бесчувствие, рассматриваются в качестве основных предикторов затяжного течения острых стрессовых расстройств с развитием ПТСР.
При затяжном течении травматических реакций появляются признаки, характерные для хронического стрессового расстройства: повторяющиеся переживания травмирующих событий, избегание напоминаний об обстоятельствах этих событий и вегетативно-соматические проявления. Человек резко реагирует на любые сенсорные раздражители.
Проявления, объединяющие посттравматическое стрессовое расстройство и тяжелое, непродуктивное переживание критической ситуации, следующие: на когнитивном уровне обычно присутствуют идеи самообвинения или обвинения других, в самых нелогичных и дисфункциональных интерпретациях. Человек становится чрезмерно раздражительным, эмоционально неуравновешенным. Он обычно находится в несколько спутанном состоянии, ему трудно сосредоточиться и рассуждать логически. Он чувствует сильную неуверенность в себе, даже в привычных вопросах. Полноценная критика к своему состоянию часто отсутствует. Человек субъективно не может оценить эти симптомы. Ему кажется, что он просто устал или хочет спать. Обычный эмоциональный ответ на травму или критическую ситуацию – это апатия, дисфория, другие депрессивные симптомы. Или, наоборот, вспышки паники и повышенная тревожность. Чувства беспомощности, бесполезности, безнадежности, отвержения, гнева, беспричинного страха, необоснованной вины, отрицания сопровождают ПТСР и переживание критической ситуации. Если говорить о симптомах, проявляющихся в поведении, то это обычно проблемы с аппетитом, трудности со сном, конфликтность, избегание общения и ситуаций социального взаимодействия, пониженный интерес к социальным видам активности.
Семь экзистенциальных тем развития и семь структур характера в зависимости от того, как травма прерывает развитие на каждой стадии:
1. имею ли я право быть; хотят ли меня, любят ли (структура существования)
2. знаю ли я, что хочу, и имею ли право получить (структура потребности)
3. имею ли я право на чувства, на свободу (структура автономии)
4. примет ли мир мою силу, энергию, волю (структура воли)
5. могу ли я испытывать сексуальные
чувства без вины, без стыда (структура любовь-сексуальность)
6. имею ли я право на свое мнение (структура мнения)
7. могу ли я быть принятым в команде
и достичь личного успеха (структура солидарности)
Основные принципы кризисного вмешательства
Когда терапевт или консультант работает с кризисным состоянием (в случае персональной или массовой кризисной ситуации), то он должен следовать шести основным принципам, обоснованным для такого вида интервенции [Flannery, R.B., & Everly, G.S. (2000). Crisis intervention: a review. Internal Journal of Emergency Mental Health, 2(2), 119-125.].
- Жертвы критических ситуаций изначально имеют высокую вероятность использования дезадаптивных форм копинга, а также могут быть словно «заморожены» или дезадаптированы (такое состояние называют иммобилизацией). Первый принцип: помощь в таких состояниях должна быть оказана как можно скорее.
- Второй принцип: должны быть обеспечены все необходимые ресурсы для того, чтобы для жертв была организована ситуация порядка и нормального функционирования (что со временем поможет восстановить и нормальное независимое функционирование пострадавшего).
- Третий принцип: необходимо работать в направлении постепенного осмысления ситуации. Нужно предоставить пострадавшему всю необходимую информацию о происшествии, обстоятельствах, ситуации, но сделать это максимально тактично, без усугубления травматических переживаний.
- Четвертый принцип: при травматических ситуациях необходимо применять методы репроцессингу травмы. Снятие эмоционального напряжения и травматических симптомов способствует осмыслению опыта, которое, в свою очередь, помогает жертве лучше выразить свои эмоции и чувства по поводу произошедшего.
- Пятые принцип: Кроме того, консультант или терапевт должен фасилитировать пострадавшим в решение их первостепенных бытовых или жизненных задач (пусть и самых простых), в контексте обстоятельств или ситуации. Это поможет пострадавшим обрести хотя бы относительно чувство контроля, самоэффективности, уверенности в своих силах. Помочь в решении конкретных задач – одна из основных стратегий, необходимых для того, чтобы пострадавший обрел нормальное автономное функционирование.
- Шестой принцип: помочь клиенту разработать стратегии решения проблем (уже не на ситуативном уровне, а в разрезе будущих шагов или планов), и помочь обратить эти стратегии в конкретные действия.
Общий подход
Кризисное вмешательство объединяет различные инструменты оценки состояния пострадавшего и распределения пострадавших (triage) по разным группам, в зависимости от уровня ущерба и необходимой помощи. В западных странах используются следующие процедуры: Roberts Assessment Crisis Intervention Trauma Treatment (ACT), Roberts 7 Stage Crisis Intervention Model, SAFER-R Model и Lerner and Shelton's 10 step acute stress & trauma management protocol. Все эти процедуры создают некую комплексную всестороннюю модель, которая может быть использована универсально в большинстве кризисных ситуаций.
Например, Roberts Assessment Crisis Intervention Trauma Treatment (ACT) была разработана Робертсом в ответ на события 11 сентября 2001 г. и представляет собой, в общих чертах, 3-уровневую структуру.
Первый уровень – это оценка. Консультантам и терапевтам нужно определить первостепенные потребности и нужды пострадавшего, их состояние, наряду с потребностями и состояниями других вовлеченных лиц: родственников пострадавших, спасателей и т.п. При необходимости этих людей направляют также к другим специалистам, например, к медикам. Нужно провести три типа оценки:
- Распределение (triage) – базовая оценка: что необходимо, чрезвычайная стационарная госпитализация, амбулаторное лечение, терапия или консультирование без применения медицинских средств или отсутствие необходимости в данном виде помощи. Предоставление экстренной медицинской помощи. Оценка угрозы для личной и общественной безопасности.
- Сбор информации о травме и кризисе: об обстоятельствах травматической ситуации, о самом человеке, об его окружении и ресурсах, межличностных отношениях, социальной ситуации, - для организации ресурсов по преодолению кризиса. Эта оценка необходима для разработки эффективного и подходящего плана сопровождения и терапии;
- Био-психо-социальная оценка: текущий уровень стресса, существование дополнительных источников стресса или проблем, анамнез (наличие предшествующего стрессового эпизода, психической травмы, ПТСР, приступа или истории психического заболевания).
Второй уровень – непосредственное кризисное вмешательство. Определение человека в специальные группы поддержки или обеспечение его сопровождения. Предоставление помощи, оказываемой при массовых бедствиях, и социальных услуг. Снятие острых симптомов травматических стресса. Расспрос пострадавших о произошедшем инциденте (дебрифинг). Представление информации клиенту о симптомах психической травмы, методах терапии и способах саморегуляции. Фасилитация в решении ближайших, простых, бытовых проблем клиента. На этом уровне допустим и своего рода «инструктаж» со стороны психолога.
Третий уровень - работа с последствиями психической травмы. Посттравматические симптомы психической травмы, внутренние эмоциональные конфликты должны быть сняты и решены с помощью минимального количества сессий, т.к. кризисное вмешательство – это ограниченная во времени и очень целенаправленная терапия. Обучение приемам стресс-менеджмента. Разработка стратегий дальнейшего выхода из кризиса и выздоровления, сопровождение первых активных шагов в этом направлении.
Для каждого уровня Робертс разработал специальный протокол для оценки состояния клиентам и определения возможных стратегий терапии.
Или, в другом разрезе (пошаговом), Робертс рекомендует предпринимать следующие 7 шагов (Roberts 7 Stage Crisis Intervention Model):
- Оценка состояния человека, который находится в критической ситуации или страдает от сильного посттравматического стресса.
Данный шаг сосредоточен на оценке опасности для психики и здоровья. Это должно быть сделано быстро и комплексно, с использованием всех био-психо-социальных факторов, доступных терапевту, непосредственно после прибытия на место катастрофы или при первом приеме клиента. Как только терапевт убедился, что жизнь и здоровье находятся в относительной безопасности, нужно установить доверительный контакт с пострадавшим.
- Исследование кризисной ситуации в восприятии человеком
Определение основных проблем (включая те причины, которые могли привести к возникновению такой критической ситуации в их жизни) и (или) травматических симптомов. На этой стадии важно, чтобы лидирующая роль и контроль над обсуждением истории, по возможности, принадлежали клиенту. Нужно дать возможность клиенту высказаться его собственными словами, без использования или навязывания специальных терминов или своей точки зрения.
- Исследование копинг-приемов и стратегий, используемых человеком. В то время, как клиент описывает ситуацию и свои переживания, терапевт должен определить и осмыслить «модель копинг-стиля клиента», в отношении которого, скорее всего, появятся доп. вопросы, и понадобится доп. информация.
- Исследование эмоций, конфронтация с мыслями и чувствами, оспаривание неадекватного копинг-стиля.
Обычно в состоянии посттравматического стресса чувства и эмоции превалируют над когнитивной и мотивационной сфера, таким образом, контакт, исследование, осмысление, оценка этих чувств становится важной частью психологического вмешательства. Консультанту необходимо обладать навыками активного слушания и эмпатии. После этого терапевт должен работать очень аккуратно, деликатно и тщательно, т.к. его задача – помочь клиенту критически оценить и конфронтировать с его искаженными мыслями и неадекватными эмоциональными реакциями (Emotions are not Facts!), и сопровождающими их дезадаптивными формами поведения. Главное на данном этапе – чтобы у клиента появилась критическая, осмысленная позиция по отношению к своим мыслям, эмоциям, формам поведения. Неадекватные формы копинга должны быть критически осмыслены. Также в задачу консультанта входит разработка совместно с клиентом альтернативных вариантов рассуждений, контраргументов, новых поведенческих опций.
- Исследование возможных решений и обучение клиента навыкам стресс-менеджмента и адаптивным копинг-стратегиям.
На этом шаге консультант и клиент переходят к активной совместной разработке адаптивных копинг-стратегий. Данная ситуация, скорее всего, будет совсем не похожа на весь предыдущий клиентский опыт, поэтому консультанту важно помочь клиенту вспомнить те ситуации, где он или другие люди благополучно справлялись со стрессом или находили выход из критических обстоятельств. Важно исследовать предполагаемые последствия использования новых копинг-стратегий в ближайшем будущем (и предвидеть печальные последствия использовать дезадаптивных форм копинга). Этот шаг, по оценке Робертса, как правило, является самым трудным во всей программе кризисного вмешательства.
- Разработка конкретного плана/структуры активных действий клиента по преодолению кризиса. Предоставление доказательств успешности новых копинг-стратегий.
Как только конкретный план разработан и записан (клиентом при небольшой поддержке терапевта), можно переходить к мотивированию клиента и стимулированию его уверенности. Сам по себе разработанный план или структура уже является доказательством способностей клиента, его успешности в борьбе со стрессом. Важно сделать план настолько конкретным, насколько возможно, и представить его так, чтобы он способствовал наделению кризисного события новым опытом и новым значением. Появление нового значения у кризисной ситуации (рефрейминг) является также важной частью успеха терапии, потому что доказывает клиенту его силу, контроль, приобретение нового опыта.
- Продолжение
Специалист договаривается с клиентом о последующей встрече (после некоторого перерыва), на которой он сможет оценить его посткризисное состояние и совместно с клиентом определить шаги для коррекции этого состояния (при наличии нерешенных проблем) или для дальнейшего выхода и развития (при очевидно положительной динамике). Шаг 7 может включать в себя бустерные сессии, а также исследование достижений клиента и его потенциала.
Модель SAFER-R
Данная модель используется еще чаще, чем модель АСТ Робертса. SAFER-R [George S. Everly, Jr., Ph.D., C.T.S, 2001] рассматривает кризисное вмешательство, как инструмент, который помогает клиенту достичь его обычного, докризисного уровня функционирования (по сути, вернуться к нему). Данная модель состоит из 5+1 стадий.
- Стабилизируйте 2. Признайте травматический опыт 3. Облегчите понимание и интеграцию опыта 4. Разработайте и поощрите адаптивное поведение 5. Восстановите самостоятельное функционирование и/или 6. Обратитесь к другим специалистам
Lerner и Shelton предложили Acute Stress & Trauma Management Protocol, состоящий из 10 стадий (модель больше всего подходит при работе с шоковыми травмами):
- Первая стадия посвящена оценке психологической и физической опасности/безопасности самого клиента, других свидетелей или участников травматического события, самого терапевта.
- Вторая: затем нужно рассмотреть физиологические и психологические механизмы и последствия травмы. Если необходимо, на данной стадии привлекаются другие специалисты.
- Третья: как только травма оценена, должен быть оценен и уровень реакции пострадавшего на травму, а также на предлагаемую помощь.
- Если необходима какая-то медицинская помощь, то она должна быть оказана.
- Люди, который явились свидетелями произошедшего, также должны быть опрошены на предмет выявления симптомов травматического стресса.
- Шестая (контакт): после того, как оценка ситуации закончена, терапевт должен представиться, обозначить свою профессиональную принадлежность и роль в ситуации, и наладить контакт и взаимопонимание с пострадавшим.
- Седьмая (стабилизация): Хороший раппорт допускает более гибкий и свободный подход в стабилизации состояния человека. Например, при хорошем раппорте это может быть сделано просто за счет выслушивании истории клиента о произошедшем и о нем самом. Терапевт оказывает клиенту поддержку посредством активного и эмпатического слушания.
- Проведите шаги по психологической нормализации ситуации. Расскажите клиенту о симптомах травматического стресса, подчеркнув, что данная реакция является нормальной для человеческой психики. Поддержите и подтвердите переживания клиента, если они не являются слишком искаженными или дисфункциональными.
- Покажите пострадавшему копинг-приемы для работы с эмоциями и стрессом. Расскажите об адаптивных копинг-стратегиях.
- Наконец, интервент должен помочь пострадавшему войти в контакт с требованиями реальности, с его текущими потребностями, и фасилитировать ему в планировании шагов на ближайшее будущее. Если необходимо, может направить его к другим специалистам.
После того, как кризисная ситуация была оценена, и были применено первичное кризисное вмешательство, целью терапевта становится устранение симптомов травматического или посттравматического стресса, и работа с травматическим опытом (репроцессинг). Но это уже цель долгосрочной терапии, а не кризисного вмешательства.
Критика
Помимо использования кризисного вмешательства для людей, которые сильно пострадали физически, должны быть приложены другие адекватные меры для улучшения их состояния, выздоровления, адаптации. Например, предоставление комплексной медицинской диагностики, адаптационная терапия по специальному трудоустройству и логопедия, специализированная коммуникационная техника и другие приспособления. Нужно очень внимательно отнестись с таким пострадавшим с тем, чтобы они в полном объеме смогли выразить свои нужды, т.к. общение и понимание зачастую затруднены. Возможно, их страдания связаны не столько с психологическим состоянием, сколько с невозможностью приспособиться к новым условиям жизни. Очень часто кризисное вмешательство применяется вместо того, чтобы предложить пострадавшим лучшие методы лечения, реабилитации и образовательной помощи. Часто кризисные интервенции заменяют собой полноценные программы инклюзии для пострадавших детей (которые должны включать в себя широкий перечень услуг по поддержке и социальному обеспечению). Родители остаются без какой-либо информации о подобных интервенциях, пострадавшие дети находятся в условиях сегрегации и изоляции, что лишает родителей возможностей помочь ребенку выздороветь (даже, если такие шансы на выздоровление маловероятны) или полноценно развиваться. По сути, интервенция подменяет собой лечение и реабилитацию.
Расспрос пострадавших о произошедшем инциденте (дебрифинг) – это метод, который часто подвергается критики за неэффективность избавления от негативных психологических последствий кризисных ситуаций. Эта техника используется в групповой терапии через 24-72 часа после произошедшего инцидента. Обычно это одноразовая встреча, которая длится 3-4 часа. Но сессии могут и продолжиться, если члены группы сочтут это необходимым. Многие исследования показали, что у тех, кто участвовал в сессиях дебрифинга, чаще наблюдались симптомы ПТСР (через 12 месяцев), чем у тех, к кому не применялась данная психологическая техника. Тем не менее, большинство участников дебрифинга считают, что этот опыт был для них полезным.
Некоторые критики, которые исследовали пострадавших, которым не была оказана никакая психологическая помощь, считают, что приписывание успеха выздоровления кризисному вмешательству – это типичная ошибка аттрибуции, и что выздоровление все равно происходит само по себе, естественным путем.
Викарная травматизация
Работа с пережившими травму оказывает негативное воздействие на самого психотерапевта, у которого могут возникнуть проблемы, сходные с таковыми у пациентов. Это явление получило название «вторичной», или «викарной», травматизации. Маккенн и Перлман описывают этот эффект как разрушение у психотерапевта собственных представлений об окружающей действительности и о себе. Выслушивание рассказов пациентов о связанных с травмой переживаниях может вызвать шоковую реакцию, приводя к стойкому изменению ожиданий и представлений, что, в свою очередь, оказывает воздействие на чувства и межличностные отношения психотерапевта. Работая с людьми, пережившими травму, психотерапевт может утратить веру в собственную безопасность и неуязвимость, а также в то, что в мире царит порядок, а окружающие заслуживают доверия. В соответствии с предложенной моделью реакции психотерапевта на пациента зависят от степени расхождения травмирующих образов с когнитивными схемами психотерапевта (McCann & Pearlman, 1990). Например, если личный опыт психотерапевта позволил ему выработать представления (схемы) о собственной безопасности, которые лежат в основе ощущения благополучия, работа с жертвами преступлений может подорвать веру в свою защищенность. Кроме того, травмирующие образы могут внедриться в память психотерапевта и стать навязчивыми.
Для профилактики викарной травматизации психотерапевтам важно уметь распознавать ее признаки и предпринимать меры по их устранению. Маккенн и Перлман (McCann & Pearlman, 1990) рекомендуют избегать социальной изоляции и использовать в качестве источника поддержку коллег-специалистов. Особенно хороший эффект оказывает обсуждение своих проблем с другими специалистами, которым по роду работы приходится общаться с жертвами преступлений. Коллеги помогут распознать и скорректировать реакции викарной травматизации.
Другие предложенные авторами стратегии совладания включают внесение разнообразия в свою работу, т. е. привлечение пациентов с широким спектром проблем, участие в других видах профессиональной деятельности и различных хобби, признание ограниченности своих возможностей, работу над изменением своего социального положения, фокусирование на позитивном личностном влиянии своей профессиональной деятельности и обогащении с ее помощью своей жизни.
«Сопротивление»
Пациенты с ПТСР могут оказаться довольно трудными из-за своего неоднозначного отношения к психотерапии. Они хотят получить помощь, но опасаются собственных воспоминаний, кроме того, они не склонны доверять окружающим (включая психотерапевтов). Избегающее поведение, в том числе избегание размышлений на определенные темы, — критерий для постановки диагноза ПТСР. Поэтому пациенты часто не являются или опаздывают на первую сессию. Терапия по возможности должна начинаться уже с телефонного разговора, еще до первой сессии. Если психотерапевт выражает понимание сомнений пациента в целесообразности обращения за помощью и поощряет его к этому, вероятность успешного начала терапии возрастает. Психотерапевту следует акцентировать внимание пациента на том, что избегание само по себе является симптомом ПТСР, но в качестве средства решения проблемы неэффективно. Если рассматривать избегающее поведение только как «сопротивление», это помешает психотерапевту работать эффективно. Эта и другие трудности взаимодействия с пережившими изнасилование обсуждаются в ряде работ (Koss & Harvey, 1991; Kilpatrick & Veronen, 1983). Шей и Манро (Shay & Munroe, 1999) уделяют внимание проблемам работы с участниками боевых действий, страдающими выраженным ПТСР.
Теоретические, методологические и практические основы ТОТ психической травмы:
Современные представления о психической травме. Модели психотерапии.
- Теория психической травмы П. Левина (экзистенциальный телесно-ориентированный подход к работе с психической травмой);
Цель психотерапевтической работы с точки зрения этого подхода состоит в восстановлении естественных реакций организма человека на травмирующее событие, выходе к собственным ресурсам и включении механизма саморегуляции.
В основе представления о нервном механизме травмы лежит понимание о травме как о незавершенной активации нервной системы. Незавершенная активированная энергия борьбы/убегания блокируется через механизм экстренного торможения, и принцип работы с травмой состоит в разблокировании энергии, «застывшей» в момент поражения.
Данная обучающая программа рассматривает психическую травму, как ответ психики на событие, угрожающее жизни, физическому или психическому здоровью самого человека (или другого человека), которое характеризуется незавершенной реакцией на активацию нервной энергии («околосмертное» состояние). Пример:
Две ситуации:
Мама стоит во дворе и видит, как ее сын бежит за мячиком на дорогу. Она бежит за ним, выдергивает его из-под колес автомобиля, после чего страшно ругается на него, и потом они вместе плачут. Приведет ли такое событие к образованию психической травмы? Нет, потому что активация нервной энергии была завершена.
Или:
Мама стоит на балконе и видит, как ее сын бежит за мячиком на дорогу. Она в ужасе начинает метаться. В итоге, с ребенком все в порядке, но у мамы травма, поскольку не было возможности завершить реакцию на активацию нервной системы (застывшая, застрявшая в теле травмирующая психическая энергия).
Психика контейнирует данную энергию, но она прорывается наружу. Травматическая энергия влияет на мотивы, цели, выборы, поведение человека, хотя он может этого не осознавать. Травма часто является причиной клиентского сопротивления. Новые травматические события наслаиваются на предыдущую травму, складируются в тот же контейнер по принципу «слоеного пирога». Новое слаботравмирующее событие может вызвать неадекватную реакцию. Травматический опыт «ищет лазейку». С застаревшими или хроническими травмами надо работать постепенно, медленно, послойно. Главное правило: нельзя входить в контакт с травматическими переживаниями, не активировав и не организовав ресурс клиента. Терапевт, по сути, выполняет две главные функции: организация ресурса и сопровождение клиента при символическом, безопасном переживании травматического события (re-processing). Психолог постепенно и всесторонне повторяет, отзеркаливает, воспроизводит телесную конфигурацию психической травмы и отрабатывает ее маленькими порциями.
Понятие триединости мозга. «Рептилийный» мозг.
В основе представления о нервном механизме травмы лежит понимание о травме как о незавершенной активации нервной системы. Незавершенная активированная энергия борьбы/убегания блокируется через механизм экстренного торможения, и принцип работы с травмой состоит в разблокировании энергии, «застывшей» в момент поражения. Нейробиохимия травмы. Реакции трех F (fight, flight and freeze). Почему «разговорные» техники дают небольшую эффективность при работе с психической травмой. Какие техники лучше применять для работы с первым блоком мозга (с «древним мозгом»). Почему опасны катарсические техники отреагирования травмы. Работа на уровне ощущений с последующим подключением визуализации, эмоций, смыслов, поведения. Процесс «тления» травмы на уровне нейробиохимии головного мозга (kindling).
Разница между реакциями клиента, создающими ретравматизацию, и реакциями отреагирования, стимулирующими саморегуляцию организма и освобождение от психической травмы. Как помочь человеку отреагировать травму, если вы стали встретили его непосредственно после травматического события. Почему в этот момент нельзя применять техники и препараты, подавляющие непосредственные реакции. Фильм П. Левина про белого медведя. Работа психолога, как «контролера» клиентского процесса ради безопасности клиента.
- Техники психотерапевтической помощи в экстремальных ситуациях, провоцирующих к образованию «шоковой травмы» Джона Ингла. Джон Ингл (США) - психотерапевт, преподаватель, музыкант. Президент Международного соматического института (International Somatics Institute). Ученик и последователь Питера Левина, всемирно известного специалиста в области работы с травмами. Д. Ингл более 12 лет развивает в России международную профессиональную программу подготовки специалистов по травмотерапии. Участники семинаров обучатся, как можно оперативно использовать ресурсы целостной личности для предотвращения подобных травм. Акцент будет сделан на использовании ресурсов тела и активизации внутренних соматических исцеляющих процессов в острых психотравмирующих ситуациях. Методы и техники, освоенные на семинарах, могут быть использованы при авариях, несчастных случаях, природных катастрофах, нападениях и других экстремальных ситуациях. Данные методы направлены на освобождение от травматических симптомов и скорейшее восстановление. Ввел понятие о «шоковой травме». «Шоковая травма» - травматическая реакция на внезапное травмирующее событие высокой интенсивности.
- Техники бодинамики в диагностике и работе с психической травмой Л. Марчер и М. Бенсон (Институт бодинамики, Дания). Диагностика травматической сцепленности в теле. Конкретные физические упражнения, которые помогают терапевту провести диагностику (видны все телесные блоки)
В т.ч. 7 тем «травматической ранености», проявляющие себя в телесном воплощении и поддающиеся визуальной диагностике;
- Техники поддержки диффузного отреагирования или терапия диффузной разрядки (т.е. техники поддержки клиента даже в том случае, когда травматическое событие вообще не обсуждается вербально). Автор: Борис Новодержкин (www.bori.ru);
- Телесные техники работы с неосознаваемым травматическим опытом (с пренатальной и родовой травмой). Это не из трансперсональной психологии.
Важное правило: если человек пережил травму, значит, что его ресурс больше, чем эта травма. В США проводилось исследование, которое показало, что среди талантливых, успешных людей огромное количество тех, кто до 6 лет пережил экзистенциальную травму (чтобы выжить психика активировала ресурс «в полный рост»).
Нейропсихология травмы:
• тление
• титрование
• угашение