Сиснёва М.Е.
Психолог
РБОО «Центр лечебной педагогики»
г. Москва, Российская Федерация
e-mail: msisneva@yandex.ru
Системный подход к реабилитации психологических и социальных компетенций, был разработан американским клиническим психологом, психотерапевтом Марком Спиваком и широко применяемый в реабилитационных центрах Италии и Израиля, предназначенных для психосоциальной реабилитации лиц с психическими заболеваниями [M. Spivak, 1987].
Марк Спивак и его последователи рассматривают хроническое патологическое состояние клиента (будь то хронифицированное психическое заболевание, алкоголизм и наркомания, делинквентное поведение, нарушения психического развития), как результат его десоциализации и разрушения или неразвития его психологических и социальных компетенций. По мнению авторов концепции, десоциализация есть реципрокный динамический процесс между заболевшим человеком (носителем проблемы) и значимыми другими, находящиеся с ним во взаимодействии. Данное взаимодействие (включая отношения с персоналом) характеризуется повторяющимися эпизодами несоответствия ожиданиям, разочарования, боли, вины, взаимного гнева, которые приводят к усилению дисфункциональных проявлений в поведении индивида, увеличивают дистанцию с обеих сторон, усугубляют его самоизоляцию, провоцируют обострение заболевания, рецидивы, поведенческие срывы. В ухудшение состояния больного вносят свой вклад и факторы социального стресса: потеря работы, снижение доходов и качества жизни, сужение круга социального общения, стигматизация.
Такие условия служат почвой для постепенного разрушения его психологических и социальных компетенций или создают невозможность для их развития. Функциональная неспособность индивида общаться, взаимодействовать, конфронтировать и особенно конфликтовать адекватным образом рационализируется с помощью диагноза. Фактически, первичная проблема становится ее же объяснением и подтверждением без учета иных воздействующих факторов. Для подтверждения диагноза (ярлыка) окружающие ассоциируют этого человека исключительно с его заболеванием или проблемой. Диагноз определяет его идентичность в глазах других. В конце концов, и сам человек идентифицирует себя с этим ярлыком и предписанным ему патологическим поведением. Возможности положительных изменений вызывают пессимизм окружающих, что приводит к отказу от попыток что-то изменить. С помощью медикаментозного лечения, мер изоляции, надзора и контроля окружающие стремятся стабилизировать человека на более низком функциональном уровне с целью минимизации любых возможных опасений и проблем. На таком низком функциональном уровне он может существовать годами, что, в лучшем случае, приводит к «консервированию» оставшихся психологических и социальных компетенций, а в худшем – к их дальнейшей деградации.
Статус психически больного воспринимается окружающими, как индивидуальная неполноценность и социальная бесполезность. Руководствуясь своими представлениями о защите больного человека и благополучии семьи, многие родственники принимают решение о его пожизненном помещении в условия психиатрической больницы или социального стационарного учреждения (интерната), где его жизнь становится совершенно отчуждена от жизни общества с его нормами, ценностями и ожиданиями, культурой взаимодействия, культурой права. Представители правозащитных и других общественных организаций, посещающие интернаты в РФ и других странах бывшего СССР, отмечают в психологическом состоянии и поведении жителей ПНИ такие специфичные проявления, как самостигматизация, нивелирование индивидуальности, утрата жизненных смыслов, выученная беспомощность, «обретенный синдром». Люди, попавшие в условиях закрытой от социума и строго регламентированной жизни, вынуждены смириться и вести свое существование на стабильном низкофункциональном уровне.
Обобщая, можно сказать, что согласно пониманию психической патологии в концепции М. Спивака, в начале психического заболевания проблемы, ограничения и особенности поведения заболевшего человека можно объяснить патологическими проявлениями болезни, но далее усугубление его проблем, хронификация болезненного состояния, потеря психологических и социальных компетенций обусловлены окружающим его семейным и социальным контекстом, исключением его из нормального социального взаимодействия, а затем – результатом нахождения в отчужденной атмосфере институциональных учреждений. Инвалидность по психическому заболеванию понимается именно, как социальная инвалидность, сформированная вследствие процессов, свойственных институциональной системе психиатрической помощи и ведущих к потере психологических и социальных компетенций [P. Carozza, 2000]. В целом, можно сказать, что в данной модели хроническая психическая патология рассматривается, как состояние «социального поражения» (social failure).
Данное понимание факторов, влияющих на образование хронической (рецидивирующей) психической патологии перекликается с представлениями, развитыми в рамках биопсихосоциальной парадигмы [Engel, 1977; Engel, 1980; Santrock, 2007], диатез-стрессовой модели [Zubin, Spring, 1977] и диатез-стресс-буферной модели шизофрении [Hultman et al., 1997], концепции социальной поддержки [Syrotuik, D'Arcy, 1984; Ozbay et al., 2007; Холмогорова, Петрова, 2007], теории ярлыков [Gove, 1975; Link, Phelan, 1999; Scheff, 1984; Thoits, 1999], 1966; Vaughn, Leff, 1976], антипсихиатрических идей Р.Д. Лэйнга [Лэйнг, 1995], и с исследованиями семейных факторов в ухудшении состояния больных шизофренией [Brown et al., 1972] и индекса эмоциональной экспрессивности [Rutter, Brown, 1966; Vaughn, Leff, 1976].
Исходя из вышеописанного понимания формирования хронической психической патологии, целью психосоциальной реабилитации в концепции М. Спивака является развитие психологических и социальных компетенций человека для перехода от «защищенной среды» в центре, больнице или интернате к более самостоятельной жизни в условия обычной социальной среды (в том числе, в форме сопровождаемого проживания). Для осуществления этой цели организаторы программ реабилитации стараются максимально артикулировать, оживить, усилить социальные и психологические аспекты в окружающей больных терапевтической среде. Усиление этих аспектов предполагает не некие расплывчатые, неопределенные, неспецифические цели реабилитации, а направлено на конкретные области жизнедеятельности участников реабилитационной программы, компетенции в которых они должны развиваться для того, чтобы их реабилитация проходила с максимальной адаптивностью, эффективностью и пользой. Это следующие пять областей жизнедеятельности: (1) жилище и быт; (2) работа и другая полезная деятельность; (3) гигиена и уход; (4) отношения с людьми (включая семейные отношения); (5) хобби, развлечения, совместный досуг.
В рамках концепции Марка Спивака специалисты создают индивидуальный план (или программу) реабилитации, который разрабатывается и реализуется по следующему алгоритму:
1. Первичная диагностика реабилитанта (в подходе М. Спивака он именуется «клиентом», в итальянских реабилитационных центрах - «гостем»);
2. Постановка задач, отражающих имеющиеся дефициты психологических и социальных компетенций, и создание предварительного плана реабилитации;
3. Уточняющая диагностика и сбор информации (наблюдение, беседы с родственниками и персоналом, взаимодействие с клиентом и оценка этого взаимодействия, обсуждение с ними предварительно поставленных задач реабилитационного плана);
4. Внесение уточнений и корректив в разработанный план;
5. Согласование плана с клиентом;
6. Реализация плана психосоциальной реабилитации;
7. Оценка результатов реабилитационной программы через 2-3 месяца, вторичная диагностика;
8. Внесение изменений в план реабилитации с учетом полученных результатов.
Далее шаги 7 и 8 повторяются в течение всего срока реализации реабилитационного плана.
Реабилитационный план в основном состоит из различных групповых мероприятий, направленных на развитие определенных психологических и социальных компетенций. Например, это могут быть: группа для занятий приготовлением пищи, группа чтения и письма, фермерская группа, совместные занятия шоппингом и т. д. Между тем, участие в групповых мероприятиях не исключает постановки индивидуальных задач для каждого клиента, которые реализуются в форме совместной деятельности или консультаций с персоналом учреждения, приглашенными специалистами и на других площадках.
Каждый вид активности, включенной в реабилитационный план, состоит из элементарных задач, называемых составными частями, вокруг которых пациенты и работники взаимодействуют, и которые нацелены на получение конкретных результатов. Различные группы организованы таким образом, чтобы дать возможность клиентам, при помощи и поддержке персонала, осваивать определенные виды деятельности для развития компетентного поведения. Напомним, что различные виды активности клиента должны планироваться так, чтобы они не приводили к неуспехам, т.к. ситуация неуспеха является наиболее ожидаемой клиентом и актуализирует весь его предыдущий травматический опыт.
На первом этапе реализации реабилитационного плана самыми важным аспектом реабилитационного процесса является преодоление самоизоляции клиента, эмоционального отчуждения, избегания и нечувствительного отношения к мнениям, запросам, потребностям и ожиданиям других с помощью:
1. Поддержки со стороны персонала;
2. Терпимости и снисходительности к «странному» поведению клиента;
3. Неподкрепления негативных ожиданий клиента;
4. Избирательного поощрения.
Раскроем содержание каждого из этих принципов:
«Поддержка» – работники учреждения должны понимать и эмпатически поддерживать клиента в его чувствах и действиях, связанных с трудностями в выстраивании отношений и их постепенным преодолением, с учетом его долгой истории личных и социальных поражений.
«Терпимость и снисходительность» – стандарты требований к поведению клиента должны быть менее строгими, чем в обычных социальных условиях, за исключением опасных форм поведения.
«Неподкрепление негативных ожиданий клиента» – означает, что операторы программы не должны демонстрировать реакции разочарования, отвержения, отказа, наказания, которые обычно ожидаются больными людьми вследствие их предыдущего негативного опыта.
«Избирательное поощрение» – компетентные формы поведения должны поощряться, а асоциальные или психологически проблемные – нет. При этом важно определить, какая именно форма поощрения является наиболее желательной для клиента.
Важными условиями успеха в данной программе являются осознание клиентом своих ошибочных действий, осмысление нового опыта и конкретная, практическая ориентированность реабилитационных мероприятий. Ниже приведены рекомендации социального кооперативного реабилитационного центра “FUTURA” (Маропати, Италия) для работников, которые являются операторами программы реабилитации:
- Помогайте клиентам выстраивать осмысленные отношения с окружающими.
- Демонстрируйте на практических примерах, как говорить, взаимодействовать и относиться к другим.
- Помогайте клиентам осознать неполезные для них формы поведения и способствуйте в разработке осмысленных шагов по их преодолению.
- Участвуйте в конкретных видах активностей совместно с клиентами (например, в уборке их комнат).
- Помогайте клиентам избегать повторяющихся эпизодов проблемного поведения или ошибок с помощью планирования заданий, перерывов, конкретных действий и пр.
Заметим, что ни Марк Спивак, ни его последователи не ссылаются в своих работах на использование принципов и методов когнитивно-бихевиоральной терапии, хотя из приведенного выше описания видно, что они имеют с ними много общего.
Итогом реализации реабилитационного плана должно быть достижение максимально возможного для каждого клиента уровня психологических и социальных компетенций, с учетом его состояния, нарушений и ограничений на данном этапе жизни, - для перехода от «защищенного проживания» в реабилитационном центре к более социально открытым условиям (например, в семье, в квартире сопровождаемого проживания или самостоятельно с получением надомного социального обслуживания).
Диагностический инструмент
Для определения актуального уровня психологических и социальных компетенций Марк Спивак предложил использовать пять шкал, каждая из которых оценивает компетенции в одной из пяти основных областей жизнедеятельности человека: жилье и быт, работа и другие полезные занятия, гигиена и уход, отношения с другими людьми, увлечения и групповой досуг. Каждая из шкал состоит из 25 простых компетенций, которые исследователю предстоит оценить, учитывая различную информацию, полученную как в беседе с самим интервьюируемым, так и по результатам наблюдения человека в быту и во взаимодействии с окружающими. Учитываются также данные, полученные от родственников и персонала.
Оцениваемые компетенции включают в себя три основные группы: инструментальные, внутриличностные и интерперсональные компетенции. Например, в шкале, отвечающей за гигиену и уход, оценка того, понимает ли человек уместность одежды в определенных случаях, относится к оценке интерперсональных компетенций (какое впечатление его одежда, внешний вид производит на окружающих). В шкале, касающейся развлечений, хобби, совместного досуга, есть вопрос о том, приходит ли человек вовремя на групповые мероприятия или нуждается в контроле, — это инструментальная компетенция (умеет ли определять время, пользуется ли часами). Оценка того, может ли на групповых мероприятиях клиент вести себя сдержанно в присутствии человека, который ему неприятен, — это оценка внутриличностных компетенций: стрессоустойчивости, способности совладать со своими негативными эмоциями.
Марк Спивак не создал какого-либо специального интервью или перечня вопросов для опроса клиентов. В целом, для сбора информации не рекомендуется задавать вопросы «в лоб». Опрос должен иметь характер дружелюбной спокойной беседы. Например, чтобы выяснить, просыпается ли человек вовремя самостоятельно, использует ли будильник, можно спросить: «Как начинается ваше утро?» Сразу несколько компетенций позволяет определить простой вопрос: «Кто вам стирает?» Если человек ухаживает за своей одеждой и разбирается в данном вопросе, он скажет, например, что нижнее белье и носки стирает сам вручную, одежду стирает в стиральной машинке, а постельное белье собирает и отдает персоналу. Можно попросить клиента показать интервьюеру его комнату (чисто ли в комнате, соблюдает ли человек порядок в шкафу и тумбочке, украшает ли он свою комнату и пр.). Включенность человека во взаимоотношения с окружающими можно определить, например, с помощью вопросов: «Есть ли у вас друзья в интернате?», «Как долго вы с ними дружите?», «Как зовут ваших товарищей по лечебно-трудовым мастерским?». Человек, включенный в отношения, не просто называет своих друзей и других жильцов, но и рассказывает о них, дает им характеристики, объясняет, почему он выбрал этого человека своим другом и т.д. Люди, склонные к замкнутости и самоизоляции, отвечают на эти вопросы кратко, формально, поверхностно.
Шкалы позволяют определить конкретные несформированные или недостаточно сформированные компетенции, и их развитие становится задачами реабилитационного плана. На первом этапе этот реабилитационный план является предварительным. Важно заметить, что важнейший принцип, который используется при составлении реабилитационного плана, это прогнозируемая успешность клиента при выполнении тех или иных шагов по развитию его компетенций. Т.е. каждый шаг программы планируется, как заведомо выполнимый (или с высокой степенью уверенности выполнимый) для клиента. Заметим, что данное представление об успешном развитии соответствует концепции зоны ближайшего развития Л.В. Выготского [Выготский, 1991]. Например, при развитии навыков шоппинга, первым шагом клиента может быть простое сопровождение персонала при походе в магазин, следующим – предварительное обсуждение ассортимента магазина на групповом занятии, третьим – знакомство с ассортиментом в самом магазине и т.д. до формирования полных (или максимально возможных) навыков.
Результаты первичного опроса клиента отражаются в заполненных шкалах, однако, нуждаются в дополнительных уточнениях со стороны персонала (включая, разумеется, лечащего врача) и родственников. Предварительный план реабилитации, созданный на основании первичного опроса, также обсуждается с ними для получения дополнительных рекомендаций. Много полезной информации для психодиагностической оценки можно получить из наблюдения за клиентом, например, при общении с другими, в групповом взаимодействии.
После получения дополнительных данных и внесения корректировок и уточнений в результаты оценки по диагностическим шкалам подсчитываются итоговые баллы по каждой из них. Итоговые баллы позволяют отнести компетенции в каждой из оцениваемых областей к одному из трех уровней: достаточно сформированные, частично сформированные и практически не сформированные. Соответствие между баллами и уровнями компетенций варьируется в зависимости от возрастного диапазона. В итоге, клиенты, чьи психологические и социальные компетенции в основном оценены, как достаточно сформированные и нуждающиеся только в дальнейшем развитии и совершенствовании, включаются в группу «А». Если в трех и более областях компетенции оценены, как частично сформированные, таких клиентов относят к группе «B». Если в трех и более областях компетенции практически не сформированы, то к группе «C». И, наконец, если компетенции практически не сформированы ни в одной из областей, то к группе «С1». Степень выраженности актуальных психопатологических симптомов и патопсихологических нарушений, которые могут осложнить реализацию плана реабилитации, позволяют понизить «рейтинг» клиента на одну группу (например, из группы А в группу В). Данный «рейтинг» наряду со спецификой конкретных реабилитационных задач позволяет определить тот или иной уровень сложности групповых мероприятий и индивидуальных задач, подходящих клиенту.
Итак, после получения дополнительной информации о клиенте и окончательного подсчета баллов формируется итоговый план реабилитации. Он включает в себя основные задачи (в которых, по мнению операторов программы, клиент сможет достичь успеха в ближайшее время), вторичные задачи (которые клиент потенциально может решить параллельно с основными задачами) и дальнейшие задачи (которые пока видятся, как перспектива дальнейшего развития клиента). Данный план реабилитации обязательно обсуждается с клиентом для внесения окончательных корректив. Беседа клиентом в этом случае строится на принципах мотивационного интервью. Только после получения согласия клиента и учета его пожеланий создается и утверждается финальный согласованный план реабилитации.
Те же оценочные шкалы Марка Спивака используются повторно через 2-3 месяца после начала реализации реабилитационного плана для оценки эффективности (которую отражает разница в баллах в каждой из оцениваемых областей) и постановки новых задач для изменения плана реабилитации с учетом выполненных задач и оценки успешности-неуспешности реализованных мероприятий [Carozza, 2006]. Разумеется, при оценке эффективности реабилитационных мероприятий и для внесения изменений в план также учитываются мнения самого клиента, родственников и персонала. Такая практика реализуется в течение всего срока исполнения плана реабилитации. В реабилитационных центрах Италии весь реабилитационный план, с учетом изменений, корректировок, прогресса клиента и новых задач реализуется в течение срока в 18 месяцев (и более).
Литература:
1. Выготский Л.С. Педагогическая психология. М.: Педагогика, 1991;
2. Лэйнг Р.Д. Расколотое Я. - СПБ.: Белый Кролик, 1995;
3. Холмогорова А.Б., Петрова Г.А. Диагностика уровня социальной поддержки при психических расстройствах. Московский НИИ психиатрии. 2007;
4. Brown G., Birley J., Wing J. Influence of family life on the course of schizophrenic disorder: a replication. British Journal of Psychiatry. 1972. Vol. 121;
5. Carozza P. Centri diurni e approccio ai processi croniciin psichiatria. l Metodo Spivak e nuovi modelli di terapia. Franco Angeli editore, 2000;
6. Carozza P. Principi di riabilitazione psichiatrica. Per un sistema di servizi orientato alla guarigione. Franco Angeli editore. 2006;
7. Engel G.L. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 1977. Vol. 196;
8. Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry. 1980. Vol. 137 (5);
9. Gove W.R. Labelling of Deviance: Evaluating a Perspective. Hoboken: John Wiley & Sons Inc. 1975;
10. Hultman C., Wieselgren I., Öhman A. Relationships Between Social Support, Social Coping and Life Events in the Relapse of Schizophrenic Patients // Scand. J. Psychol. 1997. Vol. 38 (1).
11. Link B.G., Phelan J.C. The Labelling Theory of Mental Disorder (II): The Consequences of Labeling. A Handbook for the Study of Mental Health: Social Contexts, Theories, and Systems. Cambridge: Cambridge University Press. 1999.
12. Ozbay F., Johnson C.D., Dimoulas E., Morgan C.A., Charney D., Southwick S. Social Support and Resilience to Stress. Psychiatry (Edgmont). 2007, May. Vol. 4 (5);
13. Rutter, M., Brown, G.W. The reliability and validity of measures of family life and relationships in families containing a psychiatric patient. Soc. Psychiat. 1966. Vol. 1;
14. Santrock,J. W. A Topical Approach to Human Life-span Development, 3rd edn. St. Louis, MO: McGraw-Hill. 2007;
15. Scheff T.J. Being Mentally Ill (2nd ed.). Piscataway: Aldine Transaction. 1984;
16. Spivak M. Introduzione alla riabilitazione sociale, teoria, tecnologia e modelli d’intervento. Riv Sper Fren, 1987;
17. Syrotuik J., D'Arcy C. Social support and mental health: direct, protective and compensatory effects. Soc Sci Med. 1984. Vol. 18 (3);
18. Thoits P.A. Sociological approaches to mental illness. A Handbook for the Study of Mental Health: Social Contexts, Theories, and Systems. Cambridge University Press. 1999;
32. Vaughn C. E., Leff J. P. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness: a comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients. Brit. J. Psychiat. 1976. Vol. 129;
33. Zubin J., Spring B. Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology. 1977. Vol. 86 (2)