Социальные шаблоны поведения и результаты психосоциальных исследований

Исходя из научной литературы, результат (outcome) реабилитационной модели Спивак мало экстенсивный и почти отсутствует. При оценке эффективности многие авторы уделяли внимание процессу лечения и исследования по реабилитации пациентов, страдающих шизофренией, больше сосредоточены на психофармакологических, диагностических методах лечения или на привилегии одного терапевтического компонента по сравнению с другим. Несмотря на то, что психосоциальные вмешательства для пациентов с хроническими психическими заболеваниями, как правило, считаются обоснованными, результаты этих программ не были широко изучены и, в частности, они не вызывают большого интереса в регионе Калабрия.

Однако, растущее число эмпирических исследований подчеркивает, что восстановление после шизофрении возможно при наличии двух условий: в начале — комплексный подход и рациональное использование медикаментозной терапии в наиболее тяжелых случаях, с частыми рецидивами; использование терапевтических методов лечения, которые объединяют биологические, психологические и социальные стратегии, применяемые постоянно в форме скоординированных услуг. Если координация услуг также включает теоретические предположения, реабилитационный подход, стратегии оценки, структурированные вмешательства и методы лечения в профессиональной форме или другой терапевтической деятельности, лечебная эффективность имеет тенденцию к значительному увеличению.

План реабилитации, который сочетает в себе подход к ведению пациентов и ежедневный контроль над лечением, считается более действенным и эффективным. Эти программы показывают варианты возможных рецидивов, отслеживают определенные проявления и частоту психотических симптомов, присутствующих в течение дня, и уделяют пристальное внимание способности пациента адаптироваться к условиям терапии для дальнейшего следования за лечебной программой. Рецидивы — значительное обострение симптомов психических расстройств, требующие от персонала применения мер медицинского и воспитательного характера, в целях особого контроля. Как следствие, число отказавшихся от психиатрической помощи может увеличиться. Чтобы справиться с нестабильностью, характерной для пациентов с диагнозом шизофрения, работающие в данном направлении считают, что адаптация и/или следование программе лечения являются фундаментальной основой для продолжения процесса реабилитации.

В данной статье описаны результаты анализа психосоциальных и реабилитационных факторов 49 пациентов — пациенты определенного типа реабилитации между 1998 и 2008 годами — выписаны в разные даты и снова приглашены в 2009 году. Минимальный интервал между госпитализацией и выпиской (последующее наблюдение) составил 12 месяцев; максимальный срок 120 месяцев с момента выписки. Продолжительность пребывания пациентов в рамках лечения разнится от нескольких дней до нескольких месяцев. Было проведено совместное исследование, как пациентов терапевтического отделения, так и пациентов дневного стационара, поскольку они участвовали как одна группа в программе психосоциальной реабилитации в лечебном учреждении. Учитывая существенную длительность периода наблюдения, во время исследования возникает трудность отследить возможные переменные величины для которых, в каждом случае, некоторые стандартные вопросы, как в отношении пациентов, так членов семьи, являются ядром всей клинической и реабилитационной документации, дающие много материала для изучения. Однако, как и во всех исследованиях натуралистического типа лечения, наибольшая трудность это связать между собой изменения, порожденные в процессе лечения. Информированное согласие было получено.

Демографические данные, собранные на этапе приема, были пересмотрены после выписки. Диагностика психических расстройств, была проведена сотрудниками Центра психического здоровья. Похоже, никакой типовой процедуры отбора, не применяется для госпитализации. Пациенты были разделены на группы с психиатрической патологией. Для улучшения работы по сбору клинической информации и реабилитации, пациентам, либо, если не было возможности поговорить с ними лично, то членам их семей, были заданы специальные вопросы: Шкала будущего — VTR, средства самоотчета для сбора демографической информации, опрос-мнение, склонности, ощущение удовлетворенности, поведение после лечения и измерение глобального психосоциального функционирования; карты наблюдения, ведения пациентов и индивидуальные планы реабилитации и клинического лечения на период госпитализации; шкала Кингстон для определения уровня психологического стресса — полуструктурированный вопросник направляемый к «лицу, осуществляющему уход», в первую очередь как показатель стресса воспринимаемого в отношении любимого человека и процесса его реабилитации, который дал нам информацию, относительно улучшения или ухудшения условий проживания.

Конкретные вопросы, касающиеся госпитализации и реабилитации, включают: Изменился ли уровень функционирования после выписки? Как прошел процесс реабилитации в обществе? Вам стало лучше после выписки? Были ли у вас какие-либо другие госпитализации после выписки? Продолжали пользовать- ся психиатрическими услугами после выписки? Есть изменения в вашем поведении? Как оцениваете достигнутые после вмешательства цели? Какие конкретные цели были важны и к чему стремитесь на сегодняшний день? После выписки произошли какие-либо жизненные изменения или события со значительными последствиями? Как изменилась жизнь?

В целом, у пациентов остается в рамках лечения время, необходимое для восстановления и/или стабилизации после выраженной патологии, поскольку продолжительность пребывания связана с эффективностью реабилитации и возможностью применить различные решения. Время пребывания варьируется в зависимости от тяжести заболевания, лечебной программы и степени функциональных ограничений. Средняя продолжительность пребывания пациентов с диагнозом шизофрения варьируется от трех допяти лет.

Из 49 пациентов, заинтересованных в исследовании, (№=11) умерли от причин непосредственно не связанных с психическими заболеваниями (опухоль, сердечно-сосудистые заболевания). Из них (№ = 7) умерли в жилом корпусе; (№ = 3) в другом госпитализированном учреждении после перевода связанного с приобретением органического заболевания; (№ = 1) из-за самоубийства в собственном доме. Однако мы изучили всю информацию и мнения, полученные от членов семьи, а также ответы на шкалу Кингстон чтобы получить показатель прогресса в реабилитации и психосоциальной устойчивости перед смертью. Основная причина для заключения отчета о реабилитации была согласована между пациентом и междисциплинарной рабочей группой. Возраст, пол, этническая принадлежность и семейное положение 49 пациентов при выписке показали значительную разницу между группой пациентов из жилого корпуса и пациентов дневного стационара. Пациенты дневного стационара стремились быстрее прервать курс лечения.

Десять пациентов (№ =10) из терапевтического сообщества прервали курс реабилитации, по крайней мере, один раз, чтобы получить стационарную психиатрическую по-ощь в Психиатрической службе диагностики и лечения. Средний период непрерывного реабилитационного лечения составляет (50,7) месяцев, в то время как, в группе пациентов из жилого корпуса, которые прервали реабилитационное лечение, средний срок пребывания составляет (17,8) месяцев.

Средний срок пребывания группы из дневного стационара составляет (5,1) месяцев. Только пациент (№=1) имеет более высокую посещаемость. Средний возраст пациентов дневного стационара составляет (40,0) лет. (№=14) пациенты посещали дневной стационар находясь в состоянии неведения, относительно своего заболевания. К сожалению, прерывистость, которая была характерна для поведения группы из дневного стационара, привела пациентов к потере эффекта от лечения, вследствие отсутствия надлежащего восстановления и создания риска ухудшения состояния больного, вызванного лекарствами: риски вызванные паузами в медикаментозной терапии, вовлечением в ситуации, вызывающие дисфункцию поведения и хроническое повторение данного процесса. (№=1) пациентка умерла в другом лечебном учреждении по уходу за пациентами с органическими заболеваниями. (№= 12) пациенты (37%) из общего (№= 32 всего) жилого сообщества у которых была диагностирована шизофрения; (№ = 3) (0,09%) с бредовым синдромом; (№ = 5) (15%) с расстройством настроения; (№ = 7) (21%) с расстройством личности и (№ = 5) пациенты (15%) со смешанным диагнозом (№ = 1 — эпилептический психоз; № = 2 — психическая недостаточность; № = 2 — олигофрения); (№ = 1) пациент (.03%) с двойным диагнозом (шизофрения и злоупотребление наркотическими веществами).

(№=49) пациенты являются итальянцами (100%). Из них пациенты из жилого корпуса, как правило, не состоят в браке и (№ = 5) живут в одиночестве. Средний возраст пациентов в пяти диагностических группах составляет (53,7) года для мужчин и (47,8) для женщин. По половому признаку, средний возраст пациентов, относимых к диагностической группе шизофрении, представляет (49) лет для мужчин и (46,4) для женщин. Группа пациентов с бредовым синдромом показывает более высокий средний возраст (65 лет) для мужчин и (70 лет) для женщин и хроническую нестабильность в профессиональной сфере. Значительно ниже средний возраст группы пациентов с расстройством личности, а именно (20) лет для мужчин и (29) лет для женщин.
Что касается данных, по дневному стационару, (№ = 9) у 52% пациентов диагностирована та или иная форма шизофрении; (№ = 3) (17%) с бредовым синдромом; (№ = 2) (11%) с расстройством настроения; (№ = 2) (11%) с расстройством личности; и (№ = 1) с (0,05%) другим диагнозом (психическая недостаточность, олигофрения, органическая эпилепсия). Средний возраст в пяти диагностических группах составляет (47,5) лет для мужчин и (35,4) для женщин. По заболеванию, средний возраст для каждой из пяти диагностических групп подразделяется следующим образом: (46) и (28) лет соответственно для мужчин и женщин из группы с диагнозом шизофрения; (33) года для женщин из группы с диагнозом бредовый синдром; (44) года — средний возраст женщин группы с аффективным расстройством; средний возраст женщин из группы с расстройствами личности (32,5) года, а единственный мужчина из «другой» диагностической группы — (58) лет.

По времени пребывания на терапевтическом лечении и в дневном стационаре были выделены следующие диагностические группы. Среднее время пребывания в жилом корпусе диагностической группы с диагнозом шизофрения составляет (52,3) месяца; (84) месяца для группы с бредовым диагнозом; (33,6) месяца для людей с аффективным расстройством, (6,2) месяца для людей с расстройством личности и (48,6) месяца для смешанной группы. Время пребывания пациентов в дневном стационаре значительно сократилось и наблюдается тенденция к ускоренному прохождению курса реабилитации. (№=9) пациенты с диагнозом шизофрения имели среднюю посещаемость в течении (5) пяти месяцев нахождения на дневном стационаре; три (№=3) пациента с бредовым расстройством посещали дневной стационар в течение (1.5) полутора месяцев; два пациента (№=2) с расстройством личности всего (4) четыре месяца. (№=2) пациенты группы с аффективным расстройством наоборот стали чаще посещать стационар, в течении (14) четырнадцати месяцев.

Пациенты дневного стационара, которые в конце дня возвращаются домой, испытывали серьезные трудности в четком следовании программе лечения. Используя t-тест для непарных двусторонних образцов, было получено значение (T = 2,953; df = 8; значение p = 0,0183), что является статистически значимым результатом, указывающим на различия в поведении между двумя диагностическими группами. Собранные данные подчеркивают, что нахождение в жилом корпусе, понимаемое как возможность предоставления постоянной реабилитационной поддержки пациентам с инвалидностью, может быть определяющим факто-ром для положительной психосоциальной терапии. С другой стороны, пациенты с расстройством личности которые в среднем, находились в жилом корпусе (6,2) месяцев, оказались трудно поддающимися к лечению из-за реактивных процессов в фазе сцепления.

Связь между временем пребывания и демографической статистикой в сравнении со статистикой по полу и образованию выявила значительную связь между пациентами жилого корпуса и дневного стационара.

Пациенты из группы с диагнозом шизофрения имеет более высокий уровень образования - чем пациенты из других диагностических групп. Различия между полами не значительны. В группе с диагнозом шизофрения большинство пациентов - лица мужского пола, а пациенты с расстройством личности в большинстве своем женского пола. Кроме того, Манн Уитни отмечает, что средние показатели эффективности лечения в обоих случаях статистически различаются, что подтверждается цифрами (ориентировочно, р = 0,0317,).

Следует подчеркнуть, что в лечении присутствует сильная фармацевтическая составляющая. (№ = 46) из общего числа пациентов, (93%) (№ = 49) получали лекарственную терапию во время их пребывания в жилом корпусе и в дневном стационаре. Наши данные подтверждаются китайским исследованием, проведенным на 1268 пациентах, которых лечили комбинацией антипсихотических препаратов и посредством психосоциального вмешательства. Авторы подчеркивают эффективность психосоциальых методов только в отношении антипсихотической терапии. Таким образом, только одна антипсихотическая терапия не оказывает существенного влияния на психосоциальное развитие.

После выписки или прохождения индивидуальной программы реабилитации среди группы пациентов, пришедших из жилого корпуса, (47%) продолжали лечение фармакологическими препаратами; (28%) (№= 6) пациентов прекратили свое лечение в местных учреждениях, и попросили начать психосоциальную терапию для улучшения результатов лечения и/или повышения степени дееспособности. (56%) (№=9) пациентов из дневного стационара после выписки продолжали лечение фармакологическими препаратами в местных медицинских учреждениях, в то время как показатель уровня стресса в семье повышается из-за ярко выраженных проблем и отказа заботиться о пациенте.

Предметно используя описательный подход, отмечается, что (№ = 3) (14%) пациентов утверждают, что они отметили стабильно- адекватное поведение в рабочей сфере (Спивак) как значимое событие в своей жизни. В то время как (№=16) примерно (76%) пациентов считают, что они установили и поддерживают хорошие отношения с семьей и другими людьми. (35%) пациентов (№ = 6) из дневного стационара заявляют, что они улучшили отношения с семьей и с другими людьми и далее поддерживают их. Было установлено, что, у пациентов из дневного стационара, показатели эмоциональной экспрессии более выраженные и меньше поддаются контролю при поступлении. Процент отрицательного результата повышается до (65%) (№ = 11) пациентов, добавляя к ним тех у кого ухудшилось состояние или не произошло вообще никаких улучшений.

Наши данные показывают, что программа психосоциальной реабилитации менее результативна отношении психически больных пациентов в острой фазе заболевания. Эти данные не совпадают с исследованием, в котором подтверждается эффективность психосоциальных методик, проводимых, совместно с антипсихотической терапией, даже один раз в неделю. В целом, семьи хорошо адаптируются к возвращению своих родственников после госпитализации в стационар, и в целом, состояние больного удовлетворительно. В то время как, эмоциональное состояние членов семьи пациентов, находящихся на дневном стационаре, не терпит существенных изменений, эта методика менее эффективна в смягчении или уменьшении уровня стресса по отношению к возникающим проблемам и патологиям. Однако сравнение между двумя группами выявило статистическую закономерность (р = <0,0001; = 454,3, df= 4;альфа <0,05), подтверждающую различие в эмоциях, выраженных среди членов семей пациентов из жилого корпуса и тех из дневного стационара. Инвалидность и патологии не устранены и длительные межличностные конфликты внутри семьи позволяют сделать вывод о неудовлетворительных результатах реабилитации. Анализ статистического компонента не обнаруживает каких-либо значимых связей между двумя группами, и они не были дополнительно исследованы. (T = 0,2108; df=8; значение p < 0,05).

Жилой корпус и дневной стационар пристроены к основному зданию, расположены на окраине города Маропати – они функционируют в соответствии с руководящими принципами региона Калабрия – утвержденными для учреждений здравоохранения и социального обслуживания с низкой степенью интенсивности лечения и ухода. Работают с психически больными. Руководство осуществляет Научный Центр Психического Здоровья в Чинкуэфронди, Управление Здравоохранения в провинции 5, его территориальная компетенция, это оказание необходимой помощи исключительно в медицинской области.

В результатах обследованных пациентов, которые прошли курс лечения длительностью 12 месяцев, было обнаружено: улучшение психосоциального взаимодействия и удовлетворительное достижение отдельных запланированных и текущих целей. Пациенты сообщают, что не нуждаются в местном лечении и находятся в состоянии ремиссии в течение длительного периода.

Пациенты дневного стационара как по показателям, так и по типам диагностики, показывают соответствующие трудности в непрерывности следовании программе лечения. Пациенты дневного стационара проявляют значительное нежелание поддерживать взаимодействие с учреждением по лечению и уходу после выписки и, как правило, пользуются другими услугами. Начинается соответственный хронический процесс, и постепенно вырастает недоверие и пессимизм в отношении структуры помощи. Понятно, что улучшение в области психопатологии, уменьшение негативных симптомов, не имеет положительной корреляции с успешным выполнением повседневных жизненных задач, большей готовностью к социальной интеграции или улучшением качества жизни. Вместо этого, повышение уровня психосоциального функционирования, наблюдается через межличностных отношений, которые могут быть управляемыми, неконфликтными или дисфункциональными, и даже минимальная трудовая интеграция значительно влияет на чувство удовлетворенности, улучшает качество жизни, эффективно поддерживает когнитивную пластичность и стимулирует продуктивное психосоциальное функционирование, предотвращая рецидивы. Наши результаты подтверждают, что первичные «воспитатели» то есть те, кто заботится о человеке с диагнозом шизофрения или другими психическими заболеваниями, могут действительно ожидать у пациента эффективной общей адаптации, более длительных ремиссий и меньшего риска рецидива, если качество их отношений улучшится.

В предстоящие годы произойдет беспрецедентный рост числа взрослого населения с серьезными психическими заболеваниями. Задача решения проблемы растущего числа людей с психическими расстройствами, связанных с этим ростом затрат и применением лечения, станет следующей и основной задачей систем, предоставляющих услуги медицинской помощи в области психического здоровья. Непродуктивное и нефункциональное психосоциальное поведение влечет за собой высокие затраты на лечение, преждевременную институционализацию, увеличение психиатрической госпитализации и ухудшение физического и психического здоровья. Существует реальная необходимость исследовать конкретные потребности этой группы населения, чтобы направлять и/или корректировать лечение, адаптировать его для улучшения состояния каждого пациента и применять методики, которые направлены на социальную интеграцию и улучшение качества жизни. Делать прогнозы, в отношении потребностей людей, пользующихся услугами реабилитации,является трудноосуществимой и сложной задачей. Модель, которая объединяет психосоциальную реабилитацию и удовлетворение особых потребностей и/или потребностей в отношении здоровья людей с психическими заболеваниями, по-видимому, дает большую вероятность благоприятных изменений, расширения социально-благоприятных форм поведения и следовательно, социальной реинтеграции.