«Открытый диалог» — это философский (теоретический) подход к психосоциальной реабилитации людей, имеющих серьезные проблема психического здоровья, с участием их семей и членов их социальной сети, а также система практической помощи, разработанная в Западной Лапландии (Финляндия) в начале 90-х гг. XX в. В 1980-х годах психиатрические службы в Финляндии находились в плачевном состоянии, а распространенность шизофрении и самоубийств среди психически больных была одной из самых высоких в Европе. Теперь же у страны есть лучшие задокументированные и научно доказанные результаты среди западных стран. Например, около 75% тех, кто пережил психотический эпизод, смогли вернуться к работе или учебе в течение 2 лет, перейти к поддерживающей форме медикаментозной терапии, и только около 20% все еще принимают серьезную антипсихотическую терапию и находятся на наблюдательном учете.
Примечательно, что «Открытый диалог» не является альтернативой стандартным психиатрическим службам, он заменил собой традиционную психиатрическую службу. В рамках «Открытого диалога» была разработан уникальный комплексный подход с хорошо интегрированными стационарными и амбулаторными услугами. Работая с семьями и социальными сетями, предоставляя пациентам надомные услуги, группы «Открытого диалога» помогают всем, кто вовлечен в кризисную ситуацию психического заболевания, объединиться и наладить взаимодействие. Их опыт заключается в том, что, если семья/команда могут справляться со своими эмоциями в кризисной ситуации и выносить неопределенность, то со временем они вырабатывают общие смыслы и стратегии поведения, и тогда ремиссия (или даже исцеление) становятся возможным. «Открытый диалог» опирается на ряд теоретических моделей, включая современные психоаналитические теории, системную семейную терапию, диалогическую теорию и социальный конструктивизм [Seikkula, 2011].
Психическая патология в рамках «Открытого диалога» рассматривается, прежде всего, как нарушение диалогических отношений человека с его жизненным миром, представленным значимыми другими (семьей, коллегами и другими участниками его социальной сети).
Основатели подхода «Открытый диалог» Jaakko Seikkula and Markku Sutela также ссылаются на концепции, развитые известнейшим российским психологом Л.С. Выготским и британским профессором психологии Colwyn Trevarthen, которые описывают диалогические процессы между ребенком и взрослым. По мере развития этого диалога его участники переходят от использования предметов к использованию знаков, а затем языка. Голос взрослого постепенно интериоризируется ребенком, формируя его внутреннюю речь. Посредством усвоения этого общения ребенок учится регулировать свои эмоции и поведение. Знаки (слова) также являются строительными блоками для формирования высших психических функций ребенка, например, мышления. Также основатели подхода ссылаются на русского философа М. Бахтина, который утверждал, что слова несут лишь фрагментарный смысл, а полный смысл возникает только в диалоге с другим человеком. Это означает, что наш язык, наше мышление, наш жизненный мир сконструированы через наши межличностные отношения.
Jaakko Seikkula and Markku Sutela задались вопросом, может ли психотическое расстройство или любое другое психическое заболевание быть сформировано с участием этих межличностных отношений. Возможно, большинство психотических симптомов можно рассматривать не как симптомы болезни, а как некую «стратегию выживания» в системе странных отношений и травматических переживаний (нормальная реакция на ненормальные обстоятельства). Они упрекали традиционную психиатрию в том, что она рассматривает психотические симптомы через призму холодного клинического наблюдения, игнорируя возможность наличия жизненных смыслов в этих симптомах, предпочитая ь и «объярлычивать» и патологизировать пациентов. Такое отношение приводит к отчуждению и обесцениванию носителя симптомов в семье и в обществе. Также Seikkula и Sutela отметили дополнительные сложности в коммуникациях в семьях психически больных, поскольку пациенту и его родственникам нужно обсуждать новый опыт, для которого у них нет подходящих слов и смыслов. При этом, используя клинический дискурс, окружающие лишают больных возможностей использования собственных ресурсов в понимании, конструировании, принятии смыслов. Как писал М. Бахтин, человеческий потенциал реализуется в подлинной коммуникации с Другим, в такой коммуникации, где все голоса слышны и равноправны. В такой «полифонии» привычные установки могут быть разрушены для того, чтобы найти новые решения.
Диалогическое обращение к эмоциональным травмам часто встречает сопротивление. Человек избегает соприкосновения со своими травматическими эмоциями, как невыносимыми. Может быть очень трудно или практически невозможно обратить этот опыт в слова, поэтому возникают такие трудности в понимании себя и в том, чтобы быть понятым другими. Окружающие же воспринимают происходящее, как сигналы психического неблагополучия, болезни. В «Открытом диалоге» целью является раскрытие наблюдаемых симптомов в диалоге или дискуссии с участием основных членов социальной сети, выработке общего языка и, таки образом, общего понимания. Несмотря на то, что перевод травматических, странных эмоций в слова может поначалу вызвать замешательство и дистресс, потом у участников диалога появляется возможность принять их с новой точки зрения и научиться с ними справляться.
Ключевой концепцией «Открытого диалога» является прозрачность коммуникаций. Никакие решения о человеке, который является носителем симптомов, не принимаются за пределами общих встреч, и в этих условиях клиницисты открыто обсуждают свои наблюдения с ним и участниками его социальной сети. Врачи-психиатры являются частью выстраиваемой «полифонии». Они «делают что-то вместе с этими людьми, а не проделывают это над ними». В размышлениях и диалоге они раскрывают свои истинные Я и демонстрируют свои настоящие эмоциональные реакции, что способствует выстраиванию субъект-субъектных отношений. Цель состоит в том, чтобы избежать объективации пациента и дистанции между врачом, пациентом и членами его семьи. Специалисты, работающие в направлении «Открытого диалога» также руководствуются терапевтическими принципами К. Роджерса: конгруэнтностью, безусловным принятием и эмпатией.
Главный акцент подхода состоит в формировании диалога, а не прямом содействии желательным изменениям. Цель диалога заключается в том, чтобы позволить членам социальной сети обнаружить и раскрыть собственные психологические ресурсы, которые и помогут справиться с проблемой. Если диалог предполагает такие трансформации, то это должен быть живой диалог. Врачи, социальные работники, психологи не приходят на встречу с наработками или заранее написанным планом, коммуникации являются абсолютно спонтанными и свободными.
Отправной точкой является фактический язык, используемый пациентом и его семьей для объяснения проблем. Полипрофессиональная бригада слушает и поощряет выражение смыслов и чувств. Они воздерживается от предложения своих интерпретаций и гипотез, которые могут заглушить истинный голос альтернативными объяснениями и вернуть разговор обратно в привычное рациональное русло. Каждое высказывание признается, и все мнения принимаются. Беседа должна быть полифонией, а не монологом. В полифонии участники могут видеть, как их слова воспринимаются другими, создавая чувство уверенности и безопасности для дальнейшего познания их значения. Собравшиеся создают общий язык и изучают значения симптомов. Именно этот процесс, а не его содержание, является самым важным.
В ходе диалога врачам и другим специалистам даже не обязательно говорить, но они должны присутствовать в пространстве диалога другими способами, например, через позу, мимику и жесты. Специалисты обращают внимание на проявления эмоций в каждой коммуникации, как вербальные, так и не вербальные, как в других, так и в себе.
В течение эволюции этого подхода специалисты, сталкивающиеся с различными сложными ситуациями, пришли к выводу, что на определенных этапах необходимо отказаться от поиска решения и принять неопределенность. Вместо поиска «правильного решения» или «определенного выхода» необходимо прислушаться к полифонии мнений, создать пространство для множества голосов, каждый из которых может нести свои представления об истине. В «Открытом диалоге» каждое заболевание, каждый приступ считается уникальным. Бригады специалистов избегают поспешных или формальных решений, считается, что встраивание диалогов и терапия являются постепенными, органичными процессом. Может быть, первые встречи обходятся вообще без каких-либо решений, даже если ситуация является тяжелой. Это не означает отказ от использования лекарственной терапии или госпитализаций, но даже в этих случаях предпринимаются усилия для построения диалога и принятия болезненных переживаний, рисков и неопределенности. Все участники социальной сети разделяют эту неопределенность, к ним возвращается ответственность, она не лежит только на лечащем враче или других специалистах. Объединяясь вместе, эти люди воспринимают ситуацию, как переносимую. Неоднозначность, амбивалентность преодолеваются с помощью выстраивания общего языка. Диалог поглощает тревогу и потребность в необдуманных действиях.
Вскоре после начала приступа (критической ситуации) встречи проводятся довольно часто, что создает ощущение поддержки и безопасности. Со временем выстраивается общий язык для выражения опыта и раскрытия внутренних ресурсов. Кризис рассматривается, как ситуация, нуждающаяся в изменениях, и как пространство для рассказа своих личных историй, преобразования идентичностей и перестройки отношений.
Моментом выздоровления считается тот момент, когда пациент и его значимые другие перестают нуждаться в специалистах, как участниках диалога, в их эмоциональной регуляции происходящего в диалоге. Если специалисты присутствуют здесь-и-сейчас, открыты к аутентичному проявлению чувств, к бахтинскому «присутствию в бытии», то они почувствуют и увидят признаки «оживления» системы пациента, его социальной сети, которое и является главным преобразующим моментом.
Основные принципы модели «Открытый диалог»:
1.Немедленная помощь:
2.Вовлечение социальной сети:
3.Гибкость и мобильность:
4.Ответственность:
5.Преемственность и непрерывность:
6.Переносимость неопределенности:
7.Диалогизм
Литература:
Примечательно, что «Открытый диалог» не является альтернативой стандартным психиатрическим службам, он заменил собой традиционную психиатрическую службу. В рамках «Открытого диалога» была разработан уникальный комплексный подход с хорошо интегрированными стационарными и амбулаторными услугами. Работая с семьями и социальными сетями, предоставляя пациентам надомные услуги, группы «Открытого диалога» помогают всем, кто вовлечен в кризисную ситуацию психического заболевания, объединиться и наладить взаимодействие. Их опыт заключается в том, что, если семья/команда могут справляться со своими эмоциями в кризисной ситуации и выносить неопределенность, то со временем они вырабатывают общие смыслы и стратегии поведения, и тогда ремиссия (или даже исцеление) становятся возможным. «Открытый диалог» опирается на ряд теоретических моделей, включая современные психоаналитические теории, системную семейную терапию, диалогическую теорию и социальный конструктивизм [Seikkula, 2011].
Психическая патология в рамках «Открытого диалога» рассматривается, прежде всего, как нарушение диалогических отношений человека с его жизненным миром, представленным значимыми другими (семьей, коллегами и другими участниками его социальной сети).
Основатели подхода «Открытый диалог» Jaakko Seikkula and Markku Sutela также ссылаются на концепции, развитые известнейшим российским психологом Л.С. Выготским и британским профессором психологии Colwyn Trevarthen, которые описывают диалогические процессы между ребенком и взрослым. По мере развития этого диалога его участники переходят от использования предметов к использованию знаков, а затем языка. Голос взрослого постепенно интериоризируется ребенком, формируя его внутреннюю речь. Посредством усвоения этого общения ребенок учится регулировать свои эмоции и поведение. Знаки (слова) также являются строительными блоками для формирования высших психических функций ребенка, например, мышления. Также основатели подхода ссылаются на русского философа М. Бахтина, который утверждал, что слова несут лишь фрагментарный смысл, а полный смысл возникает только в диалоге с другим человеком. Это означает, что наш язык, наше мышление, наш жизненный мир сконструированы через наши межличностные отношения.
Jaakko Seikkula and Markku Sutela задались вопросом, может ли психотическое расстройство или любое другое психическое заболевание быть сформировано с участием этих межличностных отношений. Возможно, большинство психотических симптомов можно рассматривать не как симптомы болезни, а как некую «стратегию выживания» в системе странных отношений и травматических переживаний (нормальная реакция на ненормальные обстоятельства). Они упрекали традиционную психиатрию в том, что она рассматривает психотические симптомы через призму холодного клинического наблюдения, игнорируя возможность наличия жизненных смыслов в этих симптомах, предпочитая ь и «объярлычивать» и патологизировать пациентов. Такое отношение приводит к отчуждению и обесцениванию носителя симптомов в семье и в обществе. Также Seikkula и Sutela отметили дополнительные сложности в коммуникациях в семьях психически больных, поскольку пациенту и его родственникам нужно обсуждать новый опыт, для которого у них нет подходящих слов и смыслов. При этом, используя клинический дискурс, окружающие лишают больных возможностей использования собственных ресурсов в понимании, конструировании, принятии смыслов. Как писал М. Бахтин, человеческий потенциал реализуется в подлинной коммуникации с Другим, в такой коммуникации, где все голоса слышны и равноправны. В такой «полифонии» привычные установки могут быть разрушены для того, чтобы найти новые решения.
Диалогическое обращение к эмоциональным травмам часто встречает сопротивление. Человек избегает соприкосновения со своими травматическими эмоциями, как невыносимыми. Может быть очень трудно или практически невозможно обратить этот опыт в слова, поэтому возникают такие трудности в понимании себя и в том, чтобы быть понятым другими. Окружающие же воспринимают происходящее, как сигналы психического неблагополучия, болезни. В «Открытом диалоге» целью является раскрытие наблюдаемых симптомов в диалоге или дискуссии с участием основных членов социальной сети, выработке общего языка и, таки образом, общего понимания. Несмотря на то, что перевод травматических, странных эмоций в слова может поначалу вызвать замешательство и дистресс, потом у участников диалога появляется возможность принять их с новой точки зрения и научиться с ними справляться.
Ключевой концепцией «Открытого диалога» является прозрачность коммуникаций. Никакие решения о человеке, который является носителем симптомов, не принимаются за пределами общих встреч, и в этих условиях клиницисты открыто обсуждают свои наблюдения с ним и участниками его социальной сети. Врачи-психиатры являются частью выстраиваемой «полифонии». Они «делают что-то вместе с этими людьми, а не проделывают это над ними». В размышлениях и диалоге они раскрывают свои истинные Я и демонстрируют свои настоящие эмоциональные реакции, что способствует выстраиванию субъект-субъектных отношений. Цель состоит в том, чтобы избежать объективации пациента и дистанции между врачом, пациентом и членами его семьи. Специалисты, работающие в направлении «Открытого диалога» также руководствуются терапевтическими принципами К. Роджерса: конгруэнтностью, безусловным принятием и эмпатией.
Главный акцент подхода состоит в формировании диалога, а не прямом содействии желательным изменениям. Цель диалога заключается в том, чтобы позволить членам социальной сети обнаружить и раскрыть собственные психологические ресурсы, которые и помогут справиться с проблемой. Если диалог предполагает такие трансформации, то это должен быть живой диалог. Врачи, социальные работники, психологи не приходят на встречу с наработками или заранее написанным планом, коммуникации являются абсолютно спонтанными и свободными.
Отправной точкой является фактический язык, используемый пациентом и его семьей для объяснения проблем. Полипрофессиональная бригада слушает и поощряет выражение смыслов и чувств. Они воздерживается от предложения своих интерпретаций и гипотез, которые могут заглушить истинный голос альтернативными объяснениями и вернуть разговор обратно в привычное рациональное русло. Каждое высказывание признается, и все мнения принимаются. Беседа должна быть полифонией, а не монологом. В полифонии участники могут видеть, как их слова воспринимаются другими, создавая чувство уверенности и безопасности для дальнейшего познания их значения. Собравшиеся создают общий язык и изучают значения симптомов. Именно этот процесс, а не его содержание, является самым важным.
В ходе диалога врачам и другим специалистам даже не обязательно говорить, но они должны присутствовать в пространстве диалога другими способами, например, через позу, мимику и жесты. Специалисты обращают внимание на проявления эмоций в каждой коммуникации, как вербальные, так и не вербальные, как в других, так и в себе.
В течение эволюции этого подхода специалисты, сталкивающиеся с различными сложными ситуациями, пришли к выводу, что на определенных этапах необходимо отказаться от поиска решения и принять неопределенность. Вместо поиска «правильного решения» или «определенного выхода» необходимо прислушаться к полифонии мнений, создать пространство для множества голосов, каждый из которых может нести свои представления об истине. В «Открытом диалоге» каждое заболевание, каждый приступ считается уникальным. Бригады специалистов избегают поспешных или формальных решений, считается, что встраивание диалогов и терапия являются постепенными, органичными процессом. Может быть, первые встречи обходятся вообще без каких-либо решений, даже если ситуация является тяжелой. Это не означает отказ от использования лекарственной терапии или госпитализаций, но даже в этих случаях предпринимаются усилия для построения диалога и принятия болезненных переживаний, рисков и неопределенности. Все участники социальной сети разделяют эту неопределенность, к ним возвращается ответственность, она не лежит только на лечащем враче или других специалистах. Объединяясь вместе, эти люди воспринимают ситуацию, как переносимую. Неоднозначность, амбивалентность преодолеваются с помощью выстраивания общего языка. Диалог поглощает тревогу и потребность в необдуманных действиях.
Вскоре после начала приступа (критической ситуации) встречи проводятся довольно часто, что создает ощущение поддержки и безопасности. Со временем выстраивается общий язык для выражения опыта и раскрытия внутренних ресурсов. Кризис рассматривается, как ситуация, нуждающаяся в изменениях, и как пространство для рассказа своих личных историй, преобразования идентичностей и перестройки отношений.
Моментом выздоровления считается тот момент, когда пациент и его значимые другие перестают нуждаться в специалистах, как участниках диалога, в их эмоциональной регуляции происходящего в диалоге. Если специалисты присутствуют здесь-и-сейчас, открыты к аутентичному проявлению чувств, к бахтинскому «присутствию в бытии», то они почувствуют и увидят признаки «оживления» системы пациента, его социальной сети, которое и является главным преобразующим моментом.
Основные принципы модели «Открытый диалог»:
1.Немедленная помощь:
- первая встреча клиента, его близких с полипрофессиональной бригадой проводится в первые 24 часа;
- кризисное вмешательство происходит в первые 24 часа;
- все участники социальной сети включены в работу на начальном этапе;
- психотические симптомы и возможные вызвавшие их факторы обсуждаются в открытом диалоге со всеми присутствующими;
- пациент и его близкие раскрывают то, «что не было еще сказано».
2.Вовлечение социальной сети:
- Все, кто определяют проблему, должны быть включены в процесс терапии;
- Общая дискуссия и общее решение о том, что знаком с проблемой, кто может помочь, и кто будет принимать участие в дискуссионных сессиях;
- Привлечение семьи, других родственников, коллег по работе, друзей, представителей служб.
3.Гибкость и мобильность:
- Программа помощи адаптируется согласно изменяющимся потребностям и запросам каждого пациента и членов его социальной сети;
- Вся команда, включая представителей семьи и социальной сети, принимает участие в терапевтических сессия, вне зависимости от места оказания помощи;
- Встречи постепенно переносятся из больницы или амбулаторного отделения в привычные места жизнедеятельности: домой, на работу, в школу и т.п.
4.Ответственность:
- Первый специалист, с которым семья или пациент вошли в контакт, организует первую встречу;
- Команда принимает на себя ответственность за участие во встрече, независимо от того, где она проводится;
- Все вопросы открыто обсуждаются между врачами, специалистами других направлений, пациентом, его семьей и др.
5.Преемственность и непрерывность:
- Внешние специалисты и близкие пациента формируют интегрированную команду;
- Встречи проводятся так часто, как необходимо;
- Встречи продолжаются так долго, как необходимо;
- Одна и та же команда работает и в условиях стационара, и при получении амбулаторной помощи, и в домашних условиях;
- Если снова случается рецидив, то собирается та же команда;
- Пациент не перенаправляется к другим специалистам, новые специалисты становятся частью команды.
6.Переносимость неопределенности:
- Создать безопасное пространство для процесса;
- Раскрывать психологические ресурсы пациента и его близких;
- Избегать незрелых решений и планов лечения;
- Диалог – это процесс с открытым концом.
7.Диалогизм
- Упор сделан на развитие и поддержание диалога, а не на ожидания изменений в пациенте и его отношениях с близкими;
- Создавать общий язык и новые слова для выражения опыта, который до этого замалчивался или не имел обозначения;
- Прислушиваться тому, что люди говорят, не пытаясь интерпретировать, что они имеют ввиду.
Литература:
- Aaltonen J., Alakare B., Seikkula J. Main Principles of the Open Dialogue Treatment // Developing Open Dialogue. April 2015;
- Seikkula J. Becoming Dialogical: Psychotherapy or a Way of Life? // Australian and New Zealand Journal of Marital and Family Therapy. Sept. 2011;
- Stockmann T. Open Dialogue: A New Approach to Mental Healthcare // Psychology Today, 12.06.2015.