Описание двух случаев реабилитационной работы с использованием приемов когнитивной адаптации
Когнитивная адаптация - это приспособление к длительному стрессу, угрожающему жизненному событию или негативным изменениям в жизни с восстановлением утраченного контроля и позитивного самоотношения [1]. Когнитивная адаптация к ситуациям жизненных перемен предполагает развитие совладания с этими переменами. Совладающее поведение (копинг) может быть продуктивным и непродуктивным, эффективным и неэффективным, гибким и ригидным [2]. Продуктивными способами совладания являются: решение проблемы, продуктивность, достижения, духовность, фокус на позитивных аспектах реальности [2]. Автор теории когнитивной адаптации считает, что люди справляются с негативными изменениями в их жизнях, в том числе, с помощью создания большого числа позитивных иллюзий, защищающих их психологическое благополучие. Происходящие перемены – это всегда стресс для человека. Перемены характеризуются тем, что на неопределенный срок меняется привычный для человека образ жизни. Представьте, насколько сильно он меняется, если человек заболевает серьезным психическим расстройством, а тем более попадает в интернат! Одним из важных факторов при совладании со стрессом перемен является потребность в поддержке, ее наличие и ее принятие. Если обратиться к теории совладания со стрессом, одним из самых эффективных типов совладания является поиск социальной поддержки, который включает в себя усилия по поиску «информационной, действенной и эмоциональной поддержки от других людей» [3].
Давайте посмотрим, как поддержка других людей, приемы когнитивной адаптации и продуктивный копинг были использованы специалистами для помощи двум мужчинам, страдающих тяжелыми психическими расстройствами [3].
Случай С.
С., 30-летний мужчина с 11-летним анамнезом шизофрении, с симптомами апатии и умеренной потерей продуктивности. Несмотря на соблюдение режима приема лекарств, он был госпитализирован трижды в течение прошлого года. Проживает самостоятельно в однокомнатной квартире. C. определил свои основные проблемы следующим образом: иногда ему кажется, что его мысли транслируются другим людям, особенно когда он находится рядом с незнакомцами или в общественном транспорте. Также он не знает, чем ему занять себя, когда он находится один в своей квартире, а это происходит основную часть времени. Его комплексное психологическое обследование показало умеренное снижение продуктивности психических процессов (его оценки варьировались в промежутке от полутора до двух стандартных отклонения от среднего значения нормы), серьезные нарушения внимания (до двух стандартных отклонений от среднего значения нормы), а также легкие нарушения вербальной и зрительной памяти. Оценка также выявила апатические тенденции в поведении. Результаты диагностики степени самостоятельности показали, что C. мог выполнять многие задачи самостоятельно. При посещении его квартиры выяснилось, что у него были проблемы с выполнением всех этапов решения повседневных задач и с проявлением инициативы (побуждения) к их выполнению. Например, С. чистил зубы не чаще одного раза в неделю, его одежда была грязной, мятой и неопрятной, и его волосы чаще всего были не причесаны. Он также набрал низкие баллы по навыкам планирования деятельности и в сфере хобби и досуга. С. практически не имел социальных отношений вне своей семьи, не был трудоустроен и не проходил какого-либо обучения в течение всех 11 лет его болезни.
Оценка бытовой среды показала, что вещи С., в том числе лекарства, одежда и важные документы, были разбросаны в беспорядке в ящиках шкафов и письменного стола и на их поверхностях. В целом, в квартире было пыльно и грязно, но средовых источников опасности обнаружено не было.
Результаты оценки были объяснены С., и с ним было проведено мотивационное интервью. Специалисты заручились согласием С. на разработку и использование внешних и средовых средств поддержки.
С. сделал аудиозапись собственного голоса, напоминающего ему, что «никто не слышит мой мысли». Он слушал запись в наушниках, когда был в оживленных местах или пользовался общественным транспортом. С помощью социального работника С. составил примерный список занятий, которыми он мог бы заниматься, когда ему становится скучно в его квартире, в том числе мытье посуды, прослушивание любимой музыке и прогулки на свежем воздухе. Список был написан крупными и красочными буквами и размещен на дверце холодильника. Во время коротких еженедельных посещений в течение следующего месяца С. был доставлен контейнер для лекарств, таблетница и специальный таймер с напоминаниями. Социальный работник принял участие в разборе одежды в шкафах, и вместе с подопечным сделал так, чтобы одежда была сложена наиболее удобным для С. образом (а вещи, которые были вне сезона, были убраны в чулан). Была приобретена подставка для зубной пасты, щетки и других предметов гигиены, она была закреплена на зеркале в ванной, там же была прикреплена табличка «Чистил ли я зубы сегодня?». С внутренней стороны двери ванной был прикреплен список действий по ежедневной гигиене, которые С. должен выполнить прежде, чем выйти из ванной комнаты. В коридоре у прихожей было установлено высокое зеркало (в полный рост), рядом с ним был помещен список критериев, которым должен соответствовать внешний вид С. прежде, чем он выйдет из дома. Вместе с социальным работником С. разобрал бумаги и документы, они были разложены в специальные файлах. Цвет надписей, форма знаков, цвет табличек менялись каждый раз во время визита для того, чтобы привлекать и поддерживать внимание С.
После трех месяцев участия в программе С. сообщил, что ему удалось научиться выбирать занятия для самостоятельного времяпрепровождения без опоры на внешние таблицы, а путем визуализации списка «в голове», что позволило ему убрать список с дверцы холодильника. Также он сообщил, что привык чистить зубы ежедневно, а члены семьи отметили значительные улучшения в его внешнем виде (по просьбе социального работника они делали специальные отметки; так, пять раз в течение семи дней его волосы были причесаны, а одежда выглядела чистой каждый день). С. стал производить более благоприятное впечатление при встрече с другими людьми. Расспрос показал, что он понимает, как это связано с изменениями в его внешнем виде. Он смог самостоятельно найти необходимые документы для встречи со своим социальным работником. Благодаря прослушиванию аудиозаписей время, проводимое С. вне своей квартиры, увеличилось от 3 до 12 ч. в неделю.
На следующем этапе реабилитационной программы С. совместно с социальным работников разработали график и план уборки квартиры. Календарь с подсказками конкретных задач по уборке был помещен на дверцу холодильника, а пошаговые инструкции были прикреплены к коробкам и бутылочкам с чистящими средствами, например:
Возьми ведро.
Добавь воды.
Раствори один колпачок этой жидкости в воде.
Теперь можешь вымыть пол с помощью швабры.
Его досуг стал более разнообразным благодаря тому, что помимо одиноких пеших прогулок, он стал совершать и велосипедные прогулки. Вместе с социальным работником он посетил кинотеатр. В качестве подарка С. получил приглашение участвовать в нескольких занятиях по кулинарии. С. предложил и собственные компенсаторные стратегии, например, клал кулинарную книгу на тумбочку возле кровати, чтобы напомнить себе с утра, что на сегодня запланировано занятие кулинарией.
Случай В.
В. 43 года, он болен параноидной шизофренией более 20 лет. Он проживает в интернате. В. имел признаки расторможенного и импульсивного поведения, а также серьезные нарушения продуктивности. В. был госпитализирован более 20 раз в своей жизни, последние 4 госпитализации происходили ежегодно. При опросе он не смог правильно назвать дату, день недели, время. Он страдал от сенестопатий (телесных галлюцинаций), слуховых галлюцинаций и резонерства. Результаты диагностики степени самостоятельности показали, что В. отказывался чистить зубы, потому что, по его словам, они от этого болели. Он носил одежду слишком маленького для него размера, а также неподходящего фасона, или одежду, несоответствующую погоде, например, пальто в летнее время или несколько футболок (одну на другую) зимой.
Наблюдения показали, что он носил неподходящую одежду не в силу каких-то убеждений или предпочтений, а потому что одежда висела в шкафу, как попало, а также не подходила ему по размеру, цветовой гамме, стилю и т.п., то есть, как это случается в интернате, это была не личная одежда В., а «общие вещи» отделения интерната. У него был ужасный беспорядок в комнате, были не сформированы (или разрушились) навыки безопасности в быту, он использовал бытовые предметы самыми неподходящими способами, например, один раз использовал скрепку для чистки ушей (просто потому, что это был заостренный предмет, который попался ему под руку). Ему было трудно уследить за сохранностью принадлежащих ему вещей. Например, он регулярно забывал мыло и шампунь в душевой. Он забывал мелочь на столе в общем холле, неоднократно забывал кошелек в ближайшем магазине на углу. Он не принимал участия ни в каких развлекательных мероприятиях. Комплексное психологическое обследование В. показало тяжелые нарушения (более трех стандартных отклонений от средних значений нормы) всех высших психических функций кроме зрительной памяти, которая была более сохранна. По шкале нейропсихологического обследования фронтальных лобовых долей получены высокие баллы по расторможенному поведению, при этом В. был способен сам инициировать действие или последовательность действий, но часто отвлекался или импульсивно реагировал на стимулы окружающей среды. Оценка условий среды показала, что, хотя В. и не был включен в какие-либо структурированные виды активности, персонал интерната был включен в общении с ним, дружелюбен и поддерживал В. Его режим лечения находился полностью под контролем персонала. Смену и стирку одежды также контролировал персонал.
Реабилитационные мероприятия включали размещение большого календаря над кроватью В., где были промаркированы выходные дни, а также другие важные для него дни (например, дни медицинских осмотров). Ему были приобретены настольные и ручные часы, специальная мягкая зубная щетка и зубная паста для чувствительные зубов. Также было сделано простое повседневное расписание, где основные занятия были обозначены не текстом, а картинками, чтобы использовать ресурсы его более сохранной зрительной памяти. Также была приобретена красивая яркая корзинка для его душевых принадлежностей, и первые несколько раз персонал вешал ее в душевой на уровне глаз для напоминания о том, что нужно не забыть забрать корзинку и душевые принадлежности в душевой. Все острые предметы были изъяты из комнаты, вместо этого были приобретены ватные палочки, влажные салфетки и другие предметы для ежедневного ухода. Одежда, которая не подходила В. по размеру была убрана из его шкафа. Одежда, которая не подходила по сезону, была помещена на склад интерната. Вместе с социальным работником В. составил комплекты одежды на каждый день (каждый комплект состоял из одной пары штанов, плюс рубашка или джемпер), и каждый такой комплект был повешен в шкаф в отдельном прозрачном полиэтиленовом чехле с небольшой пометкой, указывающей на день недели. Для поездок за пределы интерната для В. была приобретена специальная сумочка, которая крепилась на пояс.
Через три месяца В. было предложено ежедневно отмечать дату и день недели перед завершением дня и отходом ко сну. Вскоре он верно называл дату и день недели в 80% случаев. Он чистил зубы несколько раз в неделю, использовал ватные палочки и другие ежедневные средства гигиены, был одет уместно и соответственно погоде. Он перестал забывать свои вещи в душевой и за пределами интерната. В течение следующих шести месяцев В. совместно со специалистом по социальной реабилитации работал над развитием социально-коммуникативных навыков, а также интереса к досугу и развлекательным мероприятиям. В. начал занятия с психологом. Помимо индивидуальных встреч, психолог предложил В. участие в тренинговой группе. Для индивидуального досуга В. захотел приобрести комиксы, простые, доступные по смыслу книги и радиоприемник. Социальный работник научил В. искать конкретные ориентиры так, чтобы не потеряться по пути к месту назначения (они долго осваивали постоянные маршруты). Наконец, В. был зачислен в группу трудовой занятости, где использовали специальные компенсационные стратегии, направленные на минимизацию отвлекающих стимулов и создание очевидных подсказок для выполнения рабочих операций. По истечении девяти месяцев реабилитации В. все так же регулярно посещает трудовую мастерскую. Он не нуждался в госпитализации с начала реабилитационной программы. Этот девятимесячный период явился его самым длинным непрерывным периодом пребывания вне стен больницы за последние 20 лет.
Литература:
Taylor, S. E. Adjustment to threatening events: A theory of cognitive adaptation // American Psychologist, 1983, № 38, pp. 1161-1173.
Крюкова Т. Л. Методы изучения совладающего поведения: три копинг - шкалы. - Кострома: Авантитул, 2010. - 60 с.
Velligan D.I., Bow-Thomas C. Two Case Studies of Cognitive Adaptation Training for Outpatients with Schizophrenia // Psychiatric Services, 2000, 51(1), pp. 25-29.